大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療

昝春樹 吳兆豐 吳春明

大腦鐮旁腦膜瘤占腦膜瘤總數的11%～13%[1]，首選手術治療[2]。因腫瘤位置深在，在安全的前提下全切大腦鐮旁腦膜瘤是具有挑戰性的[3]。2013 年9月至2017 年9 月顯微手術治療大腦鐮旁腦膜瘤22例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22 例中，男8 例，女14 例；年齡43～73歲，平均57.30歲；病程1 d至2年，平均4.97個月。

1.2 臨床表現 頭疼11例，其中1例伴頭暈，1例伴偏癱；癲癇 2 例；偏癱 4 例，其中 1 例臥床，伴肢體感覺減退。因其他原因檢查發現7例。

1.3 影像學表現 22 例術前均行MRI 平掃、增強、MRV檢查，T2WI呈等信號6例，稍高信號12例，呈混雜信號4 例；均明顯強化，4 例強化不均勻。腫瘤最大徑2.2～7.9 cm，平均3.83 cm；腫瘤直徑＜3 cm 4 例，3～5 cm 15 例，＞5 cm 3 例。2 例 T2呈高信號，強化不均勻，隨訪2年，平均增長0.7 cm。腫瘤形狀多規則，其中圓形、橢圓形腫瘤18例，分葉狀和蘑菇狀腫瘤4例。

1.4 術前腰大池引流 22例術前均行腰大池引流，測壓大于200 mmH2O，顱骨鉆孔時靜脈滴注甘露醇，剪開硬膜時打開腰大池引流管，緩慢引流腦脊液30～50 ml。測壓小于200 mmH2O，顱骨鉆孔時打開引流管，緩慢釋放腦脊液。術中根據腦壓決定是否繼續引流，術畢拔除引流管。

1.5 手術方法

1.5.1 體位 腫瘤位于矢狀竇前1/3取平臥位，頭稍微高于身體；矢狀竇中1/3取仰臥位，抬高頭部、頸部前屈，使頭頸部與水平面成角30°～40°；矢狀竇后1/3取俯臥位。

1.5.2 手術切口 切口為過中線“U”形切口，超出腫瘤前后界2～3 cm。3例因術前MRV示一側橋靜脈位于腫瘤上方，選擇對側入路。2 例因術前MRV 示雙側引流橋靜脈均位于腫瘤上方，切口向前偏移2 cm。

1.5.3 腫瘤切除 所有病例遵循顯微手術原則，盡最大程度切除腫瘤及保護腦組織、橋靜脈、胼周胼緣動脈。以矢狀竇為基底部“U”形剪開硬膜，松解蛛網膜，松弛、游離進入矢狀竇的橋靜脈，暴露腫瘤，電灼腫瘤基底部周圍0.5 cm的大腦鐮，切開部分大腦鐮，阻斷來自大腦鐮的腫瘤血供，包膜內分塊切除腫瘤，待腫瘤體積縮小后再沿蛛網膜間隙分離腫瘤，切除剩余腫瘤，腫瘤附著大腦鐮一并切除。

2 結果

22 例術前行腰大池引流，術后無馬尾神經損傷，椎管內無血腫形成，無腦脊液漏，無感染，無腦疝。8 例術中短時間使用腦壓板輕牽腦組織，14 例術中結合重力、配合吸引器和雙極電凝暴露腫瘤。根據Simpson分級：Ⅰ級切除13例（圖1），Ⅱ級切除7例，Ⅲ級切除2 例。術中無大出血，術中、術后均無輸血。術前MRI示蛛網膜間隙完整18例，術中見蛛網膜間隙均清晰、完整；術前MRI表現蛛網膜間隙不完整4 例，術中發現蛛網膜間隙完整2 例、蛛網膜間隙不清2例。術后腦組織水腫、新發下肢肌力下降1例，1 個月后恢復正常。術后病理檢查結果示WHOⅠ級腦膜瘤20 例，Ⅱ級腦膜瘤2 例。1 例頭疼癥狀術后無明顯緩解；1例偏癱臥床術后肌力改善，不能生活自理，術后新發癲癇，口服丙戊酸鈉癲癇控制良好；其余20 例頭疼、頭暈等癥狀均緩解、消失，偏癱癥狀消失。術前2例癲癇，術后第2天開始口服丙戊酸鈉預防性抗癲癇治療，無癲癇發作。術后隨訪5～68個月，平均28.3個月；無復發。

3 討論

3.1 術前影像學檢查 頭顱MRI 檢查對腫瘤的定性診斷及手術原則的把握非常重要。本文2 例術前MRI T2呈高信號，強化不均勻，術后隨訪2年，腫瘤明顯長大，平均增長0.7 cm；因此，MRI T2呈高信號、強化不均勻，提示腫瘤壞死及高增值潛能[4]，需盡早手術。MRI 可清楚地顯示腫瘤的發生部位、數目、大小、形態、性質、周圍水腫及其與周圍腦組織的關系、腫瘤內部血供變化等[5]。決定手術入路時，需要了解腫瘤位于哪一段矢狀竇下方，經過哪個橋靜脈間隙既能很好地保護引流靜脈又能很好地處理腫瘤。術前MRV可顯示靜脈竇、引流靜脈及其與腫瘤的關系[6]。本文2 例術前MRV 示雙側引流橋靜脈均在腫瘤上方，切口向前偏移2 cm，剛好從橋靜脈前方的間隙進入切除腫瘤，術中未損傷橋靜脈。

3.2 術前腰大池引流 鐮旁腦膜瘤位于縱裂內，位置深在，暴露困難，術中可因牽拉導致腦挫裂傷及血腫，深部神經血管牽拉損傷會導致意識障礙等[7]。本文22例術前均行腰大池引流緩慢釋放腦脊液，腦壓下降，腦組織自然回縮，再配合體位擺放時利用腦組織重力，可明顯減少使用腦壓板牽拉的機會，降低腦牽拉傷發生率[8]。本文22例行腰大池蛛網膜下腔置管引流，未發生腦疝，腰大池引流是安全的。

圖1 大腦鐮旁腦膜瘤手術前后MRI

3.3 術中引流靜脈的保護 術中靜脈的保護對術后的功能非常重要，功能區靜脈的損傷可導致術后出現靜脈性梗死和嚴重的功能缺失等[9]。引流靜脈的損傷主要在兩個方面，一是牽拉導致的損傷，二是燒灼引起的損傷。術前對入路周圍引流靜脈充分認識對手術的成功至關重要。矢狀竇兩側的引流靜脈基本是同樣多的，但并不對稱，這是選擇靜脈間隙入路的依據。所有引流靜脈血流均是人字形向后匯入靜脈竇[10]，且引流靜脈壁薄，避免向后持續強力牽拉，術中可銳性游離蛛網膜增加橋靜脈的移動度。部分引流橋靜脈在匯入上矢狀竇之前與硬腦膜融合，可在靜脈兩側將硬腦膜剪開后予以保護，這種硬腦膜瓣在靜脈上形成袖套樣結構，保護靜脈。所有操作必須在顯微鏡下進行，避免燒灼靜脈血管。靜脈性出血，可用明膠海綿和腦棉貼敷，多能自行停止。燒灼后的靜脈容易發生血管內血栓，自行閉塞，發生靜脈性梗死。中央溝靜脈及瘤周異常粗大的引流靜脈與腫瘤黏連緊密、無法分離時，可殘留少許腫瘤薄片[11]，避免強求腫瘤切除，損傷引流靜脈。

3.4 腫瘤切除 為了術中暴露充分，骨窗均跨過中線，翻向矢狀竇處硬腦膜懸吊后輕度向對側牽拉，以消除上矢狀竇的“屋檐效應”[12]，充分顯露腫瘤，尤其與矢狀竇粘連緊密的腫瘤。腦膜瘤多為富血供腫瘤，首先電凝腫瘤在大腦鐮基底部或腫瘤在大腦鐮的突起部分，距腫瘤邊緣0.5 cm處剪開部分大腦鐮，腫瘤血供減少或供血動脈被完全阻斷后，質地變軟，顏色變蒼白，瘤體縮小，操作空間變大、出血少、術野清晰。瘤體較大時，避免過度牽拉周圍腦組織，牽開腦皮質的距離不超過2 cm[11]，可于腦內側面和大腦鐮之間墊棉片卷，行包膜內分塊切除腫瘤，待有足夠操作空間后，順著蛛網膜界面逐漸分離腫瘤，再切除包膜部分腫瘤，最后連同大腦鐮一并切除腫瘤的基底部。本文22 例中，SimpsonⅠ、Ⅱ級切除20 例，Ⅲ級2例。腫瘤分離困難時，可殘留薄層腫瘤，避免損傷動脈。和上矢狀竇粘連緊密不能分離時，亦可在矢狀竇上殘留薄層腫瘤，然后反復雙極電凝燒灼，反復高效的電凝灼燒硬腦膜能夠殺死大部分甚至全部腫瘤細胞[13]。少許腫瘤殘留可行放療。伽瑪刀治療具有較高的腫瘤控制率和較長的無復發生存期，與SimpsonⅠ級切除相似[14]。