醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策探討

閆兵

【摘 要】目的：分析醫(yī)院病案管理中存在的問題，依據(jù)問題提出解決對策。方法：擇我院2018年2月30日-2019年2月30日的178例患者進(jìn)行分析，以隨機(jī)數(shù)字法將患者均分成兩組，分別是研究組89例以及對照組89例。對照組采取傳統(tǒng)病案管理，研究組依據(jù)目前存在的問題實施管理。結(jié)果：研究組患者滿意率高于對照組，P<0.05;研究組操作漏填率低于對照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁資料完整率高于對照組，P<0.05。結(jié)論：在醫(yī)院病案資料管理中，常見的問題為保管不嚴(yán)、記錄不規(guī)范、信息錯誤、書寫不完整、首頁資料缺失等，采取相應(yīng)的管理對策，可有效規(guī)避上述問題，從而提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案管理;問題;對策

【中圖分類號】R47.31【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--01

醫(yī)院病案資料是一種無形的財務(wù)，同時也是醫(yī)院實施醫(yī)療、社會服務(wù)、科研等活動的重要依據(jù)，因此，合理對醫(yī)院病案資料實施管理具有重要意義。但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對于病案資料的管理并不嚴(yán)謹(jǐn)，致使醫(yī)院病案資料管理質(zhì)量差，在面對醫(yī)療糾紛時，病案資料無法提供法律意義強(qiáng)的證據(jù)，影響了醫(yī)院的正面形象。對此，醫(yī)院加強(qiáng)病案資料的管理，有利于提升醫(yī)院病案資料管理質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，同時還可為醫(yī)院各項工作提供客觀依據(jù)。本文特選取2018年2月30日-2019年2月30日我院78例患者進(jìn)行研究，并對過程做如下報告。

1 資料與方法

1.1 資料

擇我院2018年2月30日-2019年2月30日的178例患者進(jìn)行分析，以隨機(jī)數(shù)字法將患者均分成兩組，分別是研究組89例以及對照組89例。對照組男女人數(shù)比為42：47，年齡上限值為72歲，下限值為21歲，均齡為（46.21±3.97）歲;婦產(chǎn)科資料26例，心血管內(nèi)科17例，耳鼻咽喉科21例，骨科25例。研究組男女人數(shù)比為41：48，年齡上限值為73歲，下限值為21歲，均齡為（46.34±3.94）歲;婦產(chǎn)科資料25例，心血管內(nèi)科15例，耳鼻咽喉科24例，骨科25例。采取統(tǒng)計學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)組間資料存在統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)病案資料管理，研究組依據(jù)存在的問題實施病案資料管理，主要內(nèi)容為：（1）組織培訓(xùn)。組織病案管理科室人員展開培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)有關(guān)知識，在培訓(xùn)內(nèi)容中適當(dāng)加入法律知識，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高病案管理重要性的認(rèn)識，有利于病案管理差錯事件的預(yù)防[1]。（2）完善三級質(zhì)控體系。病案管理科室實施三級質(zhì)控體系，并進(jìn)行完善，以定期或者不定期的方式抽查醫(yī)院病案資料，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，一旦出現(xiàn)問題，應(yīng)對相應(yīng)負(fù)責(zé)任進(jìn)行懲罰，對于病案管理質(zhì)量較好的人員可給予獎勵。獎罰制度與獎金掛鉤，繼而提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保證病案資料管理的安全性[2]。（3）完善體系。以病案交接管理體系為標(biāo)準(zhǔn)，完整、及時的歸檔保存病案資料，監(jiān)督未能及時歸檔的病案資料，保證安全性與可靠性，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。（4）強(qiáng)化準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格把控病案管理人員，提高整體隊伍素質(zhì)與能力，強(qiáng)化醫(yī)院病案管理人員的準(zhǔn)入制度，提升管理質(zhì)量[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者的滿意度（不滿意、一般滿意、非常滿意）以及病案首頁資料完整率、疾病編碼準(zhǔn)確率、操作漏填率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采取SPSS22.0軟件統(tǒng)計分析有關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n/（%）]代表，取檢驗，檢查統(tǒng)計學(xué)“P”，若<0.05，可視為研究具有價值。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度

表1收集了兩組的患者滿意率數(shù)據(jù)，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，研究組患者滿意率高于對照組，P<0.05。

2.2 病案資料情況分析

研究組操作漏填率低于對照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁資料完整率高于對照組，P<0.05，詳細(xì)情況如表2分析。

3 結(jié)論

在醫(yī)院組成部分中，病案資料屬于較為重要的內(nèi)容，同時也是具有法律效益的文本，因此，醫(yī)院需要愛護(hù)和妥善保管病案資料，不得出現(xiàn)隨意更改、轉(zhuǎn)借的現(xiàn)象。但是，在實際的工作當(dāng)中，醫(yī)院極易忽視病案資料的管理工作，導(dǎo)致管理質(zhì)量持續(xù)降低，影響了病案資料存在的價值，致使醫(yī)院正面形象受損，因此，實施有效地對策管理醫(yī)院病案資料具有重要意義[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者滿意率高于對照組，P<0.05;研究組操作漏填率低于對照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁資料完整率高于對照組，P<0.05。病案資料在醫(yī)院工作中具有重要的作用，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案資料可作為具有法律效益的證據(jù)，成為了間接的鑒定依據(jù)。完整、正確的記錄和保管病案資料，有利于充分發(fā)揮病案資料的價值。本研究認(rèn)為，在病案資料管理中，存在的主要問題為記錄不規(guī)范、歸檔不及時、隨意轉(zhuǎn)借等，通過對存在的問題實施相應(yīng)的病案資料管理，可提升管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[5]。

綜上所述，在醫(yī)院并按資料管理中，常見的問題為保管不嚴(yán)、記錄不規(guī)范、信息錯誤、書寫不完整、首頁資料缺失等，采取相應(yīng)的管理對策，可有效規(guī)避上述問題，從而提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

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