血小板聚集率在評價膿毒癥患者血小板功能及預后中的價值

鐘林翠，宋景春，姜 峻，胡艷晶，何龍平，曾慶波，林青偉

0 引 言

膿毒癥作為危重病最常見的并發癥之一，是指機體對感染反應失調所致的危及生命的器官功能障礙，主要表現為過度炎癥反應、免疫功能失調和凝血功能紊亂[1-3]。血小板減少在膿毒癥中的發生率為40%～60%，并且是引起膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[4-5]。近年來研究發現血小板不僅是血液凝固過程中的重要參與者，同時在膿毒癥的炎癥和免疫調節方面也發揮著重要作用[6-7]。血栓彈力圖是以細胞凝血理論為基礎的全血監測設備，能夠反映血小板在血液凝固過程中的總體功能[8]。而血小板聚集率檢測以光比濁法作為基本原理,是血小板聚集功能評價的金標準[9]。迄今臨床上尚缺乏血小板聚集率檢測對膿毒癥患者血小板功能評價價值的相關研究。因此，本研究采用回顧性研究方法分析我科治療的62例膿毒癥患者，比較患者相同時間點的血小板聚集率和血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)參數，擬評估膿毒癥患者的血小板功能改變及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年8月至2019年2月我科收治的62例膿毒癥患者臨床資料，其中男39例，女23例，年齡20～89歲，平均年齡(64±19)歲。納入標準：符合2016年膿毒癥 3.0診斷標準，即對于疑似或者證實感染，全身感染相關性器官功能衰竭評價系統(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評分≥2分可診斷為膿毒癥[1]；年齡≥18歲；住院時間>24 h。排除標準：入科24 h內死亡或自動出院患者；血小板(PLT)計數<100×109/L的患者[10]；存在已知的先天性凝血功能障礙；慢性肝功能與腎功能不全的患者；1周之內使用過抗血小板功能的藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)。根據患者入院后60 d生存情況分為生存組(n=51)和死亡組(n=11)。

1.2 評價指標收集患者入住ICU 2 h內的相關資料，包括急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ, APACHE Ⅱ)、SOFA評分、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)評分和休克發生率；血常規包括PLT計數、紅細胞(RBC)計數和血紅蛋白(Hb)(BC-6900全自動血細胞分析，深圳邁瑞)；炎癥指標包括白細胞(WBC)計數、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(procalcitonin, PCT)(UPT-3A-1800上轉發光免疫分析儀，北京熱景)；常規凝血功能指標包括凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原降解產物(fibrin degradation product, FDP)、D-二聚體(D-dimer, DD)、抗凝血酶III(antithrombin III, ATIII)(ACL-TOP700全自動凝血分析儀，美國沃芬)；TEG相關參數包括凝血反應時間(reaction time, R)、血塊形成速率(Kinetics of clot development, K)、血塊形成動力學(Angle,α)、血塊最大強度(maximum amplitude, MA)和凝血綜合指數(coagulation index, CI)(CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀，北京樂普)；花生四烯酸(arachidonic acid, AA)血小板聚集率和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)血小板聚集率(LBY-NJ4A全自動血小板聚集功能檢測儀，北京泰利康信)。檢測方法均依照說明書執行。

2 結 果

2.1 一般資料2組患者年齡、性別方面差異無統計學意義(P>0.05)。針對感染來源，2組患者的感染部位差異亦無統計學意義(P>0.05)；針對疾病嚴重程度，與生存組比較，膿毒癥死亡組患者的SOFA評分顯著增高(P<0.05),而APACHE II評分及休克發生率差異無統計學意義(P>0.05)；針對炎癥指標，死亡組較生存組患者的PCT、CRP和WBC差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 膿毒癥患者生存組與死亡組一般資料比較

項目生存組(n=51)死亡組(n=11)P值年齡(歲)67(54～79)81(67～84)0.052男[n(%)]35(68.6)4(36.4)0.096感染部位[n(%)] 肺及呼吸系統31(60.8)7(63.6)1.000 腹部及消化系統15(29.4)3(27.3)1.000 泌尿系統2(3.9)0(0)1.000 其他3(5.9)1(9.1)1.000疾病嚴重程度 APACHEII評分21±624±40.140 SOFA評分6(4～7)8(7～12)0.010 休克發生率[n(%)]14(27.5)7(63.6)0.051 RBC(×1012/L)4.08±1.023.55±1.010.124 Hb(g/L)115.53±26.22106.73±33.340.340炎癥指標 WBC(109/L)13.4(9.7～20.9)14.0(6.6～25.1)0.897 CRP(mg/L)91.2(14.7～150.2)170.1(67.7～258.8)0.054 PCT(ng/mL)1.08(0.22～8.14)3.50(1.18～20.72)0.093

2.2 凝血功能指標比較與生存組比較，死亡組患者的TT明顯延長(P<0.05)；而2組患者的PT、APTT、FIB、FDP、DD、ATIII和PLT差異無統計學意義(P>0.05)。有關TEG指標，與生存組比較，死亡組患者的R值明顯延長(P<0.05)，而K值、Angle、MA和CI值差異無統計學意義(P>0.05)。有關血小板聚集功能指標，與生存組比較，死亡組患者的AA血小板聚集率和ADP血小板聚集率均明顯降低且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 相關分析相關分析結果顯示，PLT計數與AA血小板聚集率和ADP血小板聚集率的相關系數分別為0.403和0.477(P<0.01)，見圖1。PLT計數與MA值的相關系數為0.580(P<0.01)，見圖2。MA值與ADP血小板聚集率的相關系數為0.310(P<0.05)，見圖3。

表2 膿毒癥患者生存組與死亡組凝血功能指標的比較

項目生存組(n=51)死亡組(n=11)P值PT(s)13.2(12.0～15.3)14.2(13.2～16.1)0.097APTT(s)32.3(29.7～35.7)29.3(24.9～36.3)0.311TT(s)14.6±2.117.0±2.30.001FIB(g/L)3.38±1.152.97±1.330.319FDP(μg/mL)6.88(3.80～14.56)10.26(4.00～54.30)0.405DD(μg/mL)1.61(0.83～4.52)3.49(1.47～14.26)0.115AT3(%)79±2670±330.341PLT(×109/L)194(158～254)149(111～251)0.324R(min)7.5±2.19.2±3.20.026K(min)1.8(1.5～2.4)2.6(1.6～4.8)0.121Angle(°)64.0(57.7～69.3)55.5(43.9-67.4)0.148MA(mm)63.0±7.959.8±15.00.502CI-1.0±2.3-3.3±4.30.098AA聚集率(%)75.5(64.5～82.5)51.9(33.6～64.8)0.010ADP聚集率(%)71.5(59.3～77.2)51.2(32.5～68.5)0.015

圖1 PLT計數與AA血小板聚集率、ADP血小板聚集率的相關性分析

圖2 PLT計數與MA值的相關性分析

圖3 MA值與ADP血小板聚集率的相關性分析

2.4 二分類logistic回歸和ROC曲線分析采用二分類logistic回歸結果顯示：ADP血小板聚集率(OR=0.949,95%CI:0.913～0.985)是膿毒癥預后的保護因素(P<0.05)。將ADP血小板聚集率納入ROC曲線分析，結果顯示應用ADP血小板聚集率預測膿毒癥存活的曲線下面積為0.734(95%CI:0.545～0.924,P=0.015)；當ADP血小板聚集率的界值為63.1%時，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.706、0.727、0.923、0.348。見圖4。

圖4 ADP血小板聚集率預測膿毒癥的ROC曲線

2.5 生存分析根據ADP血小板聚集率的界值分組，結果顯示ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者的死亡風險是ADP血小板聚集率≥63.1%的5.2倍(95%CI:1.62～19.64),差異有統計學意義(P<0.01)。見圖5。

圖5 ADP血小板聚集率進行K-M生存曲線分析

3 討 論

本研究通過對62例膿毒癥患者進行單中心的回顧性分析，探討AA和ADP血小板聚集率在評價膿毒癥患者血小板功能中的臨床價值。選擇相同時間點的TEG參數與血小板聚集率進行比較。TEG參數中的MA代表血塊最大振幅，是基于全血標本反映血小板整體功能的指標[11]。本研究采用的血小板聚集率檢測方法是目前被視為金標準的光比濁法[12]。結果顯示：與生存組相比，死亡組患者的AA和ADP血小板聚集率顯著下降，而PLT計數與MA值差異無統計學意義。與健康人血小板聚集率(81.91±2.78)%相比[13]，膿毒癥患者在血小板計數與MA值處于正常參考范圍的情況下，出現血小板聚集功能顯著下降,這種功能障礙與AA途徑和ADP途徑的血小板聚集率下降有關。

既往已有關于膿毒癥時血小板聚集功能變化的相關研究，但其結論并不一致。Akinosoglou等[14]研究顯示，與健康人相比，膿毒癥患者的ADP血小板聚集率顯著升高。但Davies等[15]報道，與全身性炎癥反應綜合征患者相比，嚴重膿毒癥患者的AA與ADP血小板聚集率均顯著降低，AA與ADP血小板聚集預測嚴重膿毒癥的AUC為0.740vs0.697；而按28 d預后分為生存組和死亡組,僅AA血小板聚集率顯著降低。動物實驗也證明，與健康犬相比，膿毒癥犬的AA、ADP血小板聚集率均顯著降低[16]。Adamzik等[17]研究報道，按30 d預后對嚴重膿毒癥患者進行分組，死亡組較生存組僅ADP血小板聚集率顯著降低，AA血小板聚集差異無統計學意義。

之所以上述研究結果結論各不相同，我們認為主要原因有如下兩點：第一，各項研究的納入標準對膿毒癥患者病情嚴重程度的要求不一致。比如Akinosoglou等[14]研究的患者病情危重程度較輕[SOFA評分3(1～ 4)]，Davies等[15]與Adamzik等[17]研究的患者病情更重[SOFA評分9.0 (6.0～12.0)，SOFA評分14.5 (12.0～16.8)]。第二，各項研究采用的血小板聚集功能檢測方法各不相同。Davies等[15]與Adamzik等[17]研究采用多電極聚集測量法測量血小板聚集率，而Akinosoglou等[14]采用VerifyNow 檢測儀評估血小板功能。目前針對血小板聚集功能檢測的方法較多，因為檢測原理不同，故而試驗結果的判讀標準也不同，研究結論就可能不一致。因此，本研究采用被譽為血小板聚集率檢測金標準的光比濁法，檢測結果顯示死亡組患者的AA和ADP血小板聚集率均顯著下降。二分類 Logistic 回歸分析結果顯示僅ADP血小板聚集率是膿毒癥預后的保護因素(P<0.05)。ROC曲線顯示，ADP血小板聚集率預測膿毒癥生存曲線下面積0.734(95%CI:0.545～0.924,P=0.015)，說明ADP血小板聚集率是預測膿毒癥患者生存的良好指標。生存分析結果顯示ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者死亡風險明顯升高。Gross等[18]通過對57 975例社區獲得性肺炎患者進行回顧性隊列研究，結果認為使用氯吡格雷不能改善膿毒癥預后。但因為缺乏更有力的循證醫學依據，目前抗血小板治療能否改善膿毒癥患者的預后迄今尚無確定結論[19]。相關分析顯示，PLT計數、MA值和ADP聚集率兩兩之間有相關性，但相關性不強，這主要與TEG和血小板聚集功能檢測原理不同有關。不同方法得到的血小板聚集率檢測結果的相互評價標準仍需進一步數據驗證。

總之，本研究證實ADP血小板聚集率<63.1%的膿毒癥患者血小板聚集功能明顯障礙，且膿毒癥患者死亡率顯著升高。進一步探討膿毒癥時血小板功能障礙的分子機制和是否早期改善膿毒癥患者的血小板聚集率是繼續研究的重要方向。