呼吸機輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧對彌漫性軸索損傷治療的影響

熊鵬舉，朱皓皞，溫劍峰，騰進忠,鄧 磊

0 引 言

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)是以中樞神經(jīng)組織軸索腫脹斷裂為主要病理特征的腦損傷類型，組織損傷以軸索斷裂、回縮和神經(jīng)纖維分解為特征。顯微鏡下其特點表現(xiàn)為：①廣泛性神經(jīng)白質(zhì)變性，小灶性出血。②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)危重，是傷后植物生存、重殘和死亡的常見原因[1]，也是顱腦創(chuàng)傷救治中較為棘手的疾病之一。尤其中、重度彌漫性軸索損傷患者往往殘亡率高，昏迷時間長，預(yù)后不良，及時、有效地控制顱高壓的產(chǎn)生，改善神經(jīng)細胞供血供氧及損傷變性，緩解神經(jīng)細胞繼發(fā)性水腫，將對患者治療結(jié)果產(chǎn)生重要影響[2]。目前臨床對嚴重顱腦創(chuàng)傷意識障礙患者高壓氧治療的觀點普遍是肯定的，但在治療時間點的選擇和時機上尚不統(tǒng)一，存在爭議。為此，本研究分析我科神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)中在超早期(受傷72 h后如生命體征平穩(wěn)，無高壓氧禁忌)即接受呼吸機輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療的中重度彌漫性軸索損傷患者，與同期未進行超早期高壓氧治療的患者比較臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇回顧性分析自2014年1月至2019年1月期間我院NICU收治的60例中、重度彌漫性軸索損傷患者臨床資料。納入標準：①符合DAI診斷標準[2]；②Leri臨床分級[3]為Ⅱ～Ⅳ級；③單純傷(非復(fù)合傷)。排除標準:有明確顱底骨折者或傷后72 h以內(nèi)急性腦疝形成開顱手術(shù)，以及既往病史中有精神、智力障礙者、吸毒者。患者DAI損傷分級采用Leri臨床分級[3]，Ⅰ級：格拉斯哥昏迷量表評分(GCS) 11～15分；Ⅱ級：GCS 6～10分；Ⅲ級：GCS 3～5分但無瞳孔變化；Ⅳ級：GCS 3～5分伴有瞳孔改變。其中Ⅱ～Ⅳ級為中重型彌漫性軸索損傷。根據(jù)納入患者進行高壓氧治療的時間段不同分為超早期組和對照組。超早期組30例，男20例，女10例，年齡5～75歲，平均(41.2±5.2)歲，中、重型傷情比例48%，車禍傷16例、高處墜落傷9例、打擊傷及其他5例，入院GCS 4～10分，平均(6.5±2.5)分。對照組30例，男19例，女11例，年齡8～74歲，平均(40.2±4.21歲)歲，中、重型傷情比例49%，車禍傷15例、高處墜落傷9例、打擊傷及其他6例，入院時GCS 5～11分，平均(6.5±3.5)分。2組患者基本資料在性別、年齡、傷情、損傷類型、損傷程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法2組患者入院后均依據(jù)中國神經(jīng)外科腦外傷醫(yī)師協(xié)會2010年版《重型顱腦損傷診治指南》和《腦外傷治療指南》行常規(guī)標準化治療。超早期組患者在與對照組常規(guī)同等治療基礎(chǔ)上增加超早期(受傷72 h后)即開始接受GYQ32型大型高壓氧艙(九江海天設(shè)備有限公司生產(chǎn))行呼吸機輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療，所有患者治療前均簽署呼吸機高壓氧艙內(nèi)治療知情同意書。采用Q5-2000C氣控變壓式多功能呼吸機(有創(chuàng)，無創(chuàng)雙模式；北京秋滿實科貿(mào)中心)高壓氧艙內(nèi)輔助呼吸，如患者無自主呼吸或很弱者采用容量控制通氣(CMV)模式，其他可采用同步間歇指令性通氣(SIMV)輔助通氣模式。呼吸機進氧端接高壓氧供氣端，治療壓力設(shè)定為0.2 mPa，高壓下吸純氧60 min，加壓過程時間20 min，減壓過程時間20 min，1次/d，12次為1個療程，休息3 d重復(fù)上述治療，共治療2～3個療程。治療中發(fā)生腦腫脹需減壓手術(shù)者術(shù)后3 d生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)高壓氧艙治療。對照組常規(guī)于傷后2周后接受高壓氧艙治療，治療條件等同于超早期組。

1.3觀察指標①比較2組患者在患病72 h以后出現(xiàn)繼發(fā)腦水腫、嚴重顱高壓，保守治療難以控制，而需臨床去骨瓣減壓手術(shù)的發(fā)生率。比如患者出現(xiàn)意識評分進行性下降、瞳孔變化、頭顱CT動態(tài)觀察、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(部分病例顱內(nèi)植入顱內(nèi)壓探頭)持續(xù)超過25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等手術(shù)指證。②比較2組患者治療6個月后病死率。③2組患者治療6個月后依據(jù)并發(fā)癥及日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評級隨訪，臨床療效采用ADL評價優(yōu)良率。標準為：Ⅰ級：完全恢復(fù)社會生活；Ⅱ級部分恢復(fù)社會生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要別人幫助，但可拄拐行走；Ⅳ級：臥床不起，保留意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級為優(yōu)良。

2 結(jié) 果

超早期組在傷后72 h以后出現(xiàn)繼發(fā)嚴重腦水腫需開顱去骨瓣減壓手術(shù)的發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)，超早期組治療6個月后病死率明顯低于對照組(P<0.05)，日常生活能力預(yù)后優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 彌漫性軸索損傷患者不同時間段高壓氧治療后的療效比較(%)

指標對照組(n=30)超早期組(n=30)減壓手術(shù)發(fā)生率36.713.3?病死率40.016.7?預(yù)后優(yōu)良率33.3 63.3? 與對照組比較,?P<0.05

3 討 論

DAI作為一種彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，具有傷情程度重、預(yù)后差、殘亡率高的特點，許多較嚴重的傷者即使存活也常導(dǎo)致長期意識障礙和嚴重后遺癥[1]，令臨床神經(jīng)外科醫(yī)師感到十分棘手。本病主要病理改變?yōu)槟X內(nèi)多處神經(jīng)軸突腫脹變性、斷裂、神經(jīng)細胞充血水腫或點狀出血灶；同時見多發(fā)腦內(nèi)軸索回縮球形成。其特點可以描述為：①廣泛性神經(jīng)白質(zhì)變性，小灶性出血；②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)；③常與其他顱腦損傷合并存在。典型的臨床特點如下：①有明確的腦外傷病史；②傷后神經(jīng)功能障礙較重，出現(xiàn)持續(xù)意識障礙，嚴重者時間較長，較深，這是導(dǎo)致較多患者出現(xiàn)植物生存和死亡的主要原因之一[4-5]；③影像學(xué)上顯示多發(fā)散在小灶性出血，尤其在顱腦組織不同介質(zhì)交界帶(如白、灰質(zhì)間)；④常常合并有原發(fā)性腦干傷。研究表明[6-7]，重度彌漫性軸索損傷后神經(jīng)組織往往繼發(fā)嚴重腦水腫并伴有腦缺血、缺氧、腦血管痙攣、腦組織酸中毒及微循環(huán)障礙等一系列病理變化，從而導(dǎo)致較重的神經(jīng)功能障礙和并發(fā)癥，造成該病殘亡率居高不下。如何讓患者減少繼發(fā)性損傷，減輕并發(fā)癥的程度是治療的目的和方向。因此傷后患者在早期能接受有效的治療非常重要。目前的研究認為高壓氧在中樞神經(jīng)損傷治療中能起到減少自由基的產(chǎn)生、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加細胞膜穩(wěn)定性的作用[8-10]，并能有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)，從而有利于減輕腦組織繼發(fā)性損害[11-13]。另外還可通過提高腦組織的血氧濃度和氧在腦組織中的彌散距離，糾正腦組織的缺氧狀態(tài)，使部分損傷處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細胞恢復(fù)功能；患者在高壓氧治療下椎動脈血流量增加，使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量增加，能提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，促使意識恢復(fù)。能使全身各器官血管攜氧量提高，改善功能，增加防御。盡快干預(yù)不但可促進患者蘇醒，還可幫助患者更好地渡過危險期，促使意識狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高治療效果。但臨床目前對高壓氧在重度顱腦損傷治療時間窗的問題上仍存爭議[14-15]。中、重度彌漫性軸索損傷后是否應(yīng)盡早進行高壓氧治療，是否治療開始時間越早預(yù)后就越好？另外高壓氧在彌漫性軸索損傷中超早期(72 h后)是否可以接受？是否有效？目前在醫(yī)學(xué)界尚無有定論。以往有觀點認為過早(2周內(nèi))接受高壓氧治療可能對患者治療效果影響不大，反而增加治療負擔和風(fēng)險[16-18]。

本研究回顧分析了60例彌漫性軸索損傷患者兩個高壓氧治療時間點的比較，研究結(jié)果顯示，超早期組患者在中重度彌漫性軸索損傷后超早期接受呼吸機輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療，在疾病的病死率、繼發(fā)嚴重腦水腫去骨瓣減壓手術(shù)發(fā)生率上有顯著降低；與對照組相比，超早期組患者的預(yù)后情況也更好；同時也未出現(xiàn)因為高壓氧治療所直接相關(guān)的并發(fā)癥產(chǎn)生。因此本研究結(jié)果表明，對中重型彌漫性軸索損傷患者超早期給予呼吸機輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療是能夠幫助患者意識恢復(fù)，提高治療效果，并且安全可行，是可以值得在臨床推廣的一種治療措施。