結直腸癌腹腔鏡手術治療的研究進展

陳昕濤綜述，姚厚山審校

0 引 言

結直腸癌也稱大腸癌(colorectal cancer, CRC)，是消化系統中常見的惡性腫瘤，手術治療是對其進行根治的主要方式之一，手術方式主要包括傳統的開腹手術、腹腔鏡及內鏡手術，其中傳統開腹手術視野較小、出血量大、腸道恢復慢，患者在治療之后易發生感染等并發癥[1]，相應的住院時間延長也會給患者帶來嚴重的經濟負擔。而腹腔鏡手術屬于微創手術，相對于常規手術治療方式來說，可能具有較多的優勢，包括創傷性更小，患者治療后的出血量更小，住院時間更短，并發癥發生概率較低，疼痛較小，因而受到了患者和臨床手術醫師的廣泛歡迎[2-3]。本文主要闡述CRC手術腔鏡的種類和臨床效果以及具體開展的方法，并對兩種手術方式在CRC手術治療中的療效及優劣作一綜述。

1 結直腸癌腔鏡手術的種類和臨床效果

腔鏡可應用在CRC的術前診斷、手術以及術后的并發癥預防過程中，相較于傳統開腹手術具有較好的便捷性、指導及治療意義。此外，可根據不同患者、臨床條件及技術采用多種腔鏡手術方法，包括腹腔鏡結直腸癌根治術、手助腹腔鏡(hand-assisted laparoscopic surgery, HALS)、機器人結直腸癌根治術、經肛門直腸癌手術等，以下介紹部分新興手術方式。

1.1 HALS手術在日本，腹腔鏡輔助結直腸手術(laparoscopic assisted colorectal surgery,LACS)被廣泛應用。但在歐美國家中，HALS比純LACS應用更廣泛。HALS相較于LACS有手術操作時間短、更易學、為術者提供感官認識，且可用完全的抓握操作，甚至可順利切除大而重的腫瘤[4]。有學者對HALS與開腹手術進行比較，發現在Ⅰ～Ⅲ期患者中,5年無復發生存率和5年總生存率在HALS和開腹手術中均無顯著性差異[5]。說明對于HALS來說，雖然其在生存率方面并無優勢，但其手術安全、創傷小，仍可作為一種推薦的手術方式。

1.2 機器人結直腸癌根治術雖然腹腔鏡手術現已逐漸走向成熟，但是其仍面臨著一些瓶頸，如缺乏靈巧性，攝像機平移導致圖像不穩定，尤其是直腸癌切除術，可能是因為在骨盆等狹窄解剖部位操作困難。因此擁有震顫過濾、三維高清晰度成像系統和允許精細解剖部位的動態縮放等優勢的機器人被引用進腹腔鏡手術。一項對比開腹、普通腔鏡、機器人及經肛門直腸系膜切除的研究發現，在再手術、吻合口瘺、淋巴結轉移、5年總生存率和局部復發等方面，腔鏡手術與開腹手術無顯著差異，機器人手術表現為失血更少，術后傷口感染更少，住院時間更短，而手術時間較長[6]。這提示機器人結直腸癌根治術可能具有較好的應用前景，但能否在臨床上大規模的應用，可能還需要更多的數據去說明，并且機器人手術仍有成本較大、效率不高、使用方式繁瑣等缺陷，因此，如何揚長避短需要臨床醫師及相關專業人員進行改進。

1.3 肛門微創手術(minimally invasive anal surgery，TAMIS)除經腹腔鏡外，經肛腔鏡手術也是一種對患者損傷小、效果佳的治療措施。早期直腸癌和重要的直腸息肉最常見的治療方法是采用全直腸系膜切除術(total mesorectal resection,TME)的手術方式，而局部切除術的運用也越來越廣泛，TAMIS是其中一種。與TME相比，TAMIS的發病率、死亡率、住院時間和費用較低。如何盡可能切除癌變組織、保留正常組織成為熱議話題之一。有學者通過TAMIS聯合快速蒸發電離質譜(rapid evaporative ionization mass spectrometry, REIMS)進行試驗，發現REIMS對直腸正常組織、腺瘤組織和癌組織的鑒別準確率為86.8%，對正常組織和腺瘤組織的鑒別準確率為92.4%，對疾病和正常組織的鑒別準確率為91.4%[7]。這提示REIMS為TAMIS提供了數據以供選擇合適的切除范圍，對早期直腸癌的療效可能具有較好的作用。

2 結直腸癌腹腔鏡手術與傳統開腹手術在操作流程中的對比

2.1 術前準備術前患者采取仰臥位，兩腿分開，留置鼻胃管和尿管，傾斜角度為15°～30°，可更好觀察患處，采取治療措施，對患者的病灶部位進行定點定位[8]。合理的麻醉是提高CRC腹腔鏡手術治療效果的有效方式，相關研究顯示手術采用靜吸復合全身麻醉方法，可加快患者術后的蘇醒時間，促進患者自主呼吸恢復[9]。采用腹腔鏡在全身麻醉狀態下進行指導，通過臍穿孔建立氣腹。這可能是腹腔鏡手術與開腹手術不同之處，患者能否耐受氣腹，也成為選擇行腹腔鏡手術或開腹手術的原因之一。而另一方面，減少氣腹帶來的不良反應，也可對改善患者的預后有重要作用。其中硫酸鎂的使用可降低動脈壓，減輕氣腹的血流動力學反應。

2.2 可視化工具腹腔鏡為微創手術，但仍可有清晰的手術視野，這有助于微細結構的保留，這也是腹腔鏡相較于開腹手術較為優勢的一點，即通過較小的空隙與開腹手術時肉眼觀察達到相同的效果，甚至可通過圖像放大及錄像設備，對腫瘤術中切除和后期復發或轉移的隨訪有重要作用[10]。因此腹腔鏡手術常需要配備高度清晰地顯示系統、攝像頭，還要根據患者的實際情況準備全自動高流量恒溫器、腹肌沖洗裝置、穿刺裝置、超聲刀、電凝器。然而在手術中，鏡頭不可避免出現污染而影響視野，究其原因主要包括溫度、濕度原因所致鏡頭上出現水汽[11]，手術時血液、組織等污染鏡頭，切割時改變了腹腔內的理化性質導致視野不佳等。這可能會影響手術的療效，甚至可能因為操作失誤而造成不可估量的后果。因此在術前可預熱鏡頭，使用鏡頭表面活性劑等可能可得到更清晰的手術視野，此外，改變鏡頭的材料，增加一些裝置以使鏡頭溫度恒定或可在術中清潔鏡頭，可能也是提高可視化效率的方法之一。

2.3 血管根部結扎術血管處理不佳是術中出血的重要來源之一。為實現腫瘤非接觸的治療原則[12]，在腹腔鏡指導之下，可先處理血管，再處理游離的腸部組織，最后進行淋巴組織清掃。然而患者的血管供應或是解剖狀態存在較大的個體差異，腹腔鏡因其本身優勢可在開腹手術中難以觸及或是較為狹小的范圍進行血管結扎，這是腹腔鏡的優勢之一。然而這也同樣使腹腔鏡的操作難度加大，再加上一些患者本身凝血功能較差，因而可能導致在某些試驗中，腹腔鏡手術與開腹手術術中出血量的差異存在爭議[13]。而對于左結腸癌來說，在腸系膜下動脈處直接結扎抑或是直腸上動脈水平結扎即保留左結腸動脈成為討論熱點，在普遍認為保留左結腸動脈更具優勢的基礎上，一種術中超聲檢查被運用于輔助檢查腸系膜下動脈是否已發出分支，以防止患者的個體解剖差異而結扎錯誤[14]。此外，采用無損傷腸道抓線可減少患者術中血管受到的傷害，盡可能縮短手術和住院的時間。

2.4 根治方法在根治方法上，腹腔鏡手術與傳統開腹手術大同小異，但都需進一步保護術中可能會涉及的血管，從而減少術中血管并發癥的發生率，提高手術質量。此外，伴肝轉移者的射頻消融及腹膜轉移者的腹膜結節切除聯合全身化療，可能對患者的預后有較好的作用。對于腹腔鏡根治手術應激所致免疫應答也有相關報道，在正常機體中兩種T輔助細胞Th17及Treg細胞通過各種復雜的信號網絡處于一個動態平衡中，但某些免疫系統疾病及腫瘤如CRC會打破這種平衡[15]。有學者則對CRC腹腔鏡及開腹手術進行對比，發現腹腔鏡根治手術對患者本身的免疫平衡并不會有較大影響，并不會因此引發更高的復發及轉移幾率[16]。這提示除腫瘤自身的免疫反應外，侵入性操作可能并不會引起新的免疫應激，但這仍需要更多的數據進行證實。

2.5 手術時間對于腹腔鏡手術與開腹手術而言，手術時間的長短頗有爭議，由于本身兩者手術流程不同，再加上各地方的設備、術者、術間配合差異，各試驗的絕對時間相差較大。Rinaldi等[17]納入了2005-2012年間行腹腔鏡及開腹手術的老年CRC患者，發現開腹手術組手術時間明顯縮短(170vs200 min，P=0.030)，但也有研究發現腔鏡手術的時間總體差異不顯著，行腹腔鏡手術未延長患者手術時間[18]。正如上文所述，影響腹腔鏡手術時間的因素較多，鏡頭視野的清晰程度可能是其中的一個方面，此外從其他臨床經驗和研究結果顯示腹腔鏡手術時間與開腹手術時間各個研究報道不一，可能與研究納入的規模、醫師臨床經驗、手術時的配合以及不同患者分期密切相關，考慮到腹腔鏡操作難度及氣腹工序，開腹手術切開縫合時間較長，因此腹腔鏡手術與開腹手術相比可能并無明顯的差別。

3 結直腸癌腹腔鏡手術與傳統開腹手術臨床效果的對比

美國一項報道指出微創手術率從2013年的46.95%上升到2015年的48.72%，其中機器人的使用率增加1倍[19]。甚至對于CRC合并肝轉移患者也可通過腹腔鏡手術取得較好的臨床結果[20]。然而應用腹腔鏡手術對CRC患者進行治療仍然會存在并發癥的可能，如皮下氣腫、穿刺、并發血管損傷、胃腸道損傷等，有結果顯示腹腔鏡手術的并發癥發生概率相關研究顯示可下降5%～10%左右。因此，腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術的非劣效研究，成為臨床研究的熱點。

3.1 短期臨床結果比較

3.1.1 術后吻合口瘺情況比較前期一項關于腹腔鏡和開放式結腸切除術治療非轉移性結腸癌的研究報道示，雖然腹腔鏡組的發病率較低(P=0.001)，其中包括吻合口瘺、傷口感染、腹腔出血等，但2組患者圍手術期死亡率無影響[21]。然而Ohtani等[22]發現在短期內，腹腔鏡組與開腹組的圍手術期并發癥及吻合口瘺無顯著性差異。此外還有研究結果顯示兩種手術方式患者術后發生吻合口風險并無顯著差異[23]。探究吻合口瘺發生的原因，除患者本身原因(如年齡、糖尿病、低蛋白血癥等)，術者自身的經驗及技術，非甾體類抗炎藥的使用，術中的端-側吻合方式，預防性的引流及造口外[24]，還需保證吻合口的血運豐富和張力適當。腹腔鏡由于其優勢，可使較低位的直腸癌患者保肛，但吻合口瘺的發生率也隨之上升。因此對于兩種手術方式吻合口瘺的比較，可能需要更多相似的患者基本情況及診療模式的數據，才能得出更有信服力的結果。形成吻合口瘺之后，通過術后的有效引流、外科營養和抗感染治療等，避免患者發生胃腸道損傷和氣體栓塞是重中之重[25]。

3.1.2 術中出血情況比較出血是手術過程中不可避免的情況，其中骶前出血是嚴重并發癥，一部分的CRC患者術后死亡都是由于該現象造成，而正確合理采用腹腔鏡在CRC手術當中進行指導，患者的出血量降低也有利于后期患者腸道功能的恢復。相對于傳統開腹手術來講，在腹腔鏡指導之下進行CRC根治手術，視野更為廣泛，在腹腔鏡的清晰指導下進行針對性切除可減少出血量。有學者從191例CRC手術患者中發現，開放手術組術中平均失血量為(279.5±189.4)mL，腹腔鏡手術組術中平均失血量為(87.2±27.1)mL，2組比較差異有統計學意義(P=0.011)[26]。誠然分析原因由于開腹手術切口遠大于腹腔鏡手術，出血量可能大于腹腔鏡手術。但在進行腹腔鏡手術時，除術者的血管分離技巧等技術外，手術時應注意患者血管的解剖變異以及腫瘤本身由于粘連、浸潤，在切除時可能引起較大出血。此外，由于腹腔鏡為中間入路手術，是否能準確進入Told’s間隙進行手術，也是防止出血的一個方面，但其他腹腔鏡區別于開腹手術的出血量的原因可能還需要更多的臨床及基礎研究。

3.2 長期臨床結果比較

3.2.1 術后腸梗阻情況比較目前針對腹腔鏡手術和開放性手術術后腸梗阻和腹疝發生率的研究結果有爭議，但是大部分研究結果顯示腹腔鏡手術并不增加甚至可降低患者腸梗阻、腹疝的發病率。一項納入1044例患者的研究顯示與開放手術相比，腹腔鏡手術患者的術后腸梗阻、腹疝的發生率未見明顯增加，2組比較無顯著差異[27]；而另外臨床試驗分析納入了25個RCT研究，發現腹腔鏡結直腸切除術較開放手術術后疼痛程度小和腸梗阻持續時間短，術后肺功能改善較快，腹腔鏡組總并發病率和局部(手術)發病率較低[28]。對于腸梗阻而言，其主要原因一方面是由于手術應激，交感神經興奮性大于副交感神經，以致抑制了胃腸道蠕動，應激作用可能還會導致消化間期移行復合運動抑制，腸梗阻的發生率將會增加[29]，兩者共同導致機械性腸梗阻，這可能側面反映了腹腔鏡手術對患者損傷少，這種應激作用較開腹手術小。另一方面，由于腫瘤或手術導致周圍腸管炎癥細胞浸潤，可出現廣泛粘連，或導致腸管炎性水腫，平滑肌收縮功能受損，進而出現炎性腸梗阻[30]。此外，補液方式不當、患者本身基礎疾病較多如低蛋白血癥、手術切除所致的感染及損傷等也可能是腸梗阻的危險因素之一。綜上所述，若要更科學的比較兩種手術術后腸梗阻與腹疝的風險，可能需要更完備的病例資料如腫瘤分期分級、術后的補液量等項目共同分析，再得出更為可信的結論。

3.2.2 血栓預防相關術后出血比較由于患者術后需長期臥床，因此為預防靜脈血栓栓塞使用抗凝藥物成為術后的常規治療之一。Yasui等[31]納入了23所日本醫療機構的腹腔鏡及開腹手術術后常規使用黃達肝素的CRC患者，經多因素分析發現，男性、術中失血量<25 mL、術前血小板計數<15×104/μL是腹腔鏡手術組血栓預防相關術后出血的獨立危險因素。而開腹手術只有術前血小板計數<15×104/μL一個獨立的風險。有趣的是術中失血量少卻成為血栓預防相關術后出血的獨立危險因素，并且發現雖然術前2組患者D-二聚體水平相似，但術后腹腔鏡組D-二聚體水平低于開腹手術組。認為這可能由于少量出血和較小的手術損害不足以在自然止血過程中誘導凝血激活。而此時再加上使用黃達肝素等抗凝藥物就增加了此類患者的術后出血風險。因此當男性CRC患者術前血小板計數較低，術中失血量較低時，即使在出血量很小的情況下，也應在手術后密切觀察，以預防與血栓相關的出血事件。當然術后的出血可能也與其他因素有關，如患者本身基礎疾病，長期服用阿司匹林等，也需要進一步分析確定。

3.3 患者預后情況比較患者局部淋巴結清掃效果與患者預后有密切相關性，包括局部復發情況和遠處轉移等。一項來自韓國的研究結果顯示腹腔鏡手術與開放手術比較兩組患者局部復發情況無顯著差異(2.3%vs5.7%，P=0.88)，腹腔鏡手術組發生遠處轉移的幾率低于開放手術組(6.9%vs24.4%，P<0.001)，且對納入患者進行多因素分析顯示患者的手術方式選擇與患者的長期預后無明顯相關性，因此對于直腸癌患者可選擇腹腔鏡手術，且效果不差于開放手術[32]。但Bonjer等[33]研究人員設計了一項隨機對照試驗，比較分別接受了腹腔鏡和開放性CRC根治術的患者在盆腔或會陰區(局部復發)的3年癌癥復發比率和生存率，研究結果顯示在直腸癌患者中接受腹腔鏡手術后的局部復發比率、無病生存率和總生存率與接受開放性手術的患者相似。根據上述數據，兩種手術對患者的預后可能并沒有影響，但仍需更多的數據說明。

4 結 語

綜上所述，相對于傳統開腹治療方法來說，應用腹腔鏡對CRC進行根治手術具有顯著優勢，不論是在手術效率、術后臨床療效，還是患者預后方面都具有其特有的優勢。從本文的分析可知，目前腹腔鏡手術在CRC根治術當中已經有了廣泛應用，從短期指標和長期指標來看都是一種具有高效指導意義的治療方式。在實際臨床治療當中要結合患者的意見，選擇創傷小、出血少、術后恢復快的手術治療方法，提高直腸結腸外科手術的安全性。