不同滴注式負壓傷口治療對感染傷口的效果比較

吳 磊,蔣琪霞,周濟宏

0 引 言

負壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)因能夠有效引流滲液、減輕水腫、改善組織血供而稱為公認的傷口治療新技術[1]，也是慢性傷口修復手術前傷口床準備的首選。但單純的NPWT難以清除隱藏于傷口床與敷料內的殘留物、壞死組織與微生物，可能增加手術前傷口床局部感染的機率[2]，不利于后期皮片成活。因此有學者提出將負壓傷口治療與滴注沖洗相結合的解決方法，即滴注式負壓傷口治療(negative pressure wound therapy with instillation，NPWTi)，研究表明此方法能夠有效去除壞死組織、降低細菌負荷、控制傷口局部感染[3-4]。但目前主要存在沖洗方法不一致問題，臨床對使用間歇沖洗和持續沖洗負壓傷口治療的方法及效果尚無定論[5]。為此，本研究旨在比較分析2種滴注式負壓治療對感染傷口的傷口床準備效果，為臨床優選滴注式負壓傷口治療的方法提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1-9月在整形外科準備接受手術治療的全層傷口患者60例，按照不同滴注負壓傷口治療方法分為持續滴注組和間歇滴注組各30例。納入標準：①年齡≥18周歲；②符合負壓傷口治療的適應證的急慢性感染傷口[1]；③受試者自愿并簽署知情同意書；④受試者能遵循干預計劃。排除標準：①傷口內重要器官、組織暴露；②未充分清創的傷口；③傷口內存在未經治療的骨髓炎或膿毒癥；④未經治療的凝血功能障礙者；⑤惡性腫瘤傷口；⑥對密封貼膜嚴重過敏者。本研究通過醫院倫理委員會審查(批件號：2019NZKY-012-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900022359)。所有符合納排標準的患者均被告知滴注式負壓治療治療的原理、方法，符合納排標準后簽署知情同意書后納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 共性干預①成立由整形外科醫師、國際傷口治療師、傷口護理研究生組成的合作團隊，外科醫師負責清創期間的安全監控和處理以及手術時機評估和手術操作；國際造口治療師負責指導研究生進行傷口清創、滴注式負壓傷口治療及其敷料更換、細菌培養和傷口治療效果指標監測等技術操作，術前、術后護理及隨訪。②傷口清創：所有入選患者傷口均先行清創，根據傷口組織類型選擇保守性銳器清創或自溶清創[1]，待壞死組織清除干凈，暴露紅色組織為清創結束和開始實施負壓傷口治療的指征[1]。

1.2.2 分組干預①持續滴注組采用持續滴注式負壓傷口治療，操作前進行傷口評估和測量以及傷口清創與清洗，然后根據傷口形狀修剪聚氨酯泡沫敷料(黑色泡沫)填充傷口床，保證敷料完全填充于傷口并覆蓋傷口床，傷口周圍皮膚使用皮膚保護膜保護[1]，選擇14號一次性引流管作為沖洗管道，戳孔嵌入聚氨酯泡沫敷料中，確保沖洗溶液能夠充分接觸傷口床，采用自粘性封閉薄膜封閉傷口區域，再剪孔黏貼外置吸盤式引流管自粘性敷料，最后將吸盤引流管接集液罐并與負壓傷口治療儀(美國Kinetic Concepts Inc公司)連接，沖洗管道連接等滲鹽水輸液裝置，參數調節為持續負壓模式，負壓值-125 mmHg[1]。等滲鹽水滴注速度根據預實驗結果調節為2 mL/min；干預周期共14 d，每3 d更換負壓敷料，干預后14 d評估手術時機并實施手術修復傷口。②間歇滴注組采用間歇滴注式負壓傷口治療，即僅參數調節部分與持續滴注組不同，采用吸引5 min、間停2 min的間歇負壓治療模式[1]，負壓值和等滲鹽水滴注速度以及其余所有操作均與持續滴注組一致。

1.3 評價指標①細菌培養陽性率，于治療0 d、7 d、14 d取傷口組織分泌液送醫院微生物室進行細菌定性培養，檢出條件致病菌及致病菌即為陽性結果，分別計算試驗干預0 d、7 d、14 d后間歇滴注組與持續滴注組的細菌培養陽性率，細菌培養陽性率=細菌培養陽性例數/入組例數×100%。②壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing, PUSH)計分，于治療0 d、7 d、14 d采用蔣琪霞等[6]經信效度檢驗的漢化中文版本PUSH計分量表，主要包括傷口面積、滲液量和組織類型3個條目，傷口滲液量采用負壓裝置內收集的液體容量減去沖洗溶液容量的方法進行計算，總分最低為0分，表示愈合；最高為17分，表示傷口嚴重[7]。處理后分數下降，表示有效；分數保持不變表示無效；分數升高，表示惡化，無效和惡化需要查找原因，調整方法。③再次手術率隨訪至患者痊愈出院，因傷口未能全部愈合而需再次手術患者則為再次手術患者。計算公式為：

再次手術率=再次手術例數/入組例數×100%

2 結 果

2.1 基線資料持續滴注組與間歇滴注組各30例患者，均完成了預期的干預時間并接受了手術干預。2組患者性別、年齡、傷口類型、傷口面積等差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 入組患者基線資料比較

項目持續滴注組(n=30)間歇滴注組(n=30)P值男/女(n)24/625/50.739年齡(歲)46.80±12.5244.33±15.580.502傷口類型(n)0.254 車禍外傷1619 慢性潰瘍76 燒傷75傷口面積(cm2)70.43±51.3086.10±61.120.287細菌培養陽性率(%)87930.667傷口PUSH評分15.67±0.7115.93±0.910.210

2.2 結局指標

2.2.1 主要結局指標間歇滴注組干預7 d、14 d的細菌培養陽性率(43.33%、10.00%)低于持續滴注組(80.00%、46.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2 次要結局指標2組患者干預0 d、7 d后的PUSH評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而間歇滴注組干預14 d后的PUSH評分(13.50±0.94)低于持續滴注組(14.27±1.02)，差異有統計學意義(P<0.05)。間歇滴注組有4例(13.33%)患者再次接受皮片移植手術，低于持續滴注組12例(40.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 滴注式負壓傷口治療有利于降低傷口床細菌水平細菌定植感染是傷口難愈的主要原因，本研究中間歇滴注組與持續滴注組干預前細菌陽性率分別為87%與93%，菌群以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，與以往研究一致[8]，干預7 d、14 d后，持續滴注組與間歇滴注組細菌培養陽性率均顯著下降，以間歇滴注組干預后下降更為明顯，分析原因可能與本研究創新性地采用了間歇滴注負壓傷口治療作為傷口床準備形式有關。當負壓治療時等滲鹽水滴注至敷料中再經負壓吸引至集液罐中，溶液不間斷的沖洗可有效清洗傷口床并防止管道堵塞，當負壓治療暫停后等滲鹽水繼續滴注，2 min的間停時間可保證溶液充分浸潤敷料并達到傷口床表面，將黏稠的膿液、脫落的壞死組織充分溶解，當負壓治療再次啟動后，稀釋后的膿液、溶解后的壞死組織碎片等能夠被負壓吸引至傷口床外，如此循環往復可形成有效且充分的傷口床灌洗，與傷口床準備最佳實踐原則中推薦的脈沖式灌洗方法相一致[9]。Tahir等[10]和Phillips等[11]通過掃描電鏡發現滴注式負壓沖洗能夠有效去除傷口模型表面的細菌菌落與生物膜的結論，與本研究結果相一致。綜上所得，間歇滴注負壓傷口治療能夠有效降低傷口床細菌水平，部分傷口甚至達到無菌生長的狀態。

3.2 間歇沖洗負壓傷口治療有利于促進傷口愈合計分下降分析原因，除傷口床細菌低負荷外，還可能與間歇沖洗負壓傷口治療下形成的傷口局部持續高流量血供有關。一般認為，持續負壓吸引模式下的傷口局部血流量在達到高峰值5～7 min后開始降低，并最終回到初始基線水平[12]，難以維持傷口局部的血流灌注，本研究中持續滴注組采用負壓吸引5 min、間停2 min的間歇負壓傷口治療模式可改善傷口床微環境，包括減少傷口滲液、促進肉芽組織生長與加快傷口愈合，與許龍順等[13]報道的采用激光多普勒儀檢測傷口局部血流量并發現間歇負壓治療下的傷口局部血流量呈方波行曲線分布且峰值與持續負壓治療無顯著性差異的結論相一致。Birke-Sorensen等[14]發現相較于持續負壓治療，間歇吸引模式亦可促進傷口內多種因子表達、加快肉芽組織生長與傷口愈合。綜上，滴注式負壓傷口治療能夠有效降低PUSH計分，其中間歇滴注負壓傷口治療效果更佳。

3.3 間歇滴注負壓傷口治療更利于皮片成活一是通過負壓吸引5 min+間停2 min的間歇負壓治療模式可以有效維持傷口局部血流供應，降低傷口PUSH計分，改善傷口床條件；二是間歇沖洗負壓傷口治療可有效降低細菌負荷，甚至達到傷口局部無菌生長。傷口局部的血流高灌注與細菌低負荷，為移植皮片成活提供良好的傷口床條件。

間歇滴注負壓傷口治療是滴注式負壓傷口治療的改良新模式，能夠實現傷口床的維持性清創、降低傷口局部的細菌負荷，并維持傷口床的血流高灌注，從而提高移植皮片的成活率，在臨床實際操作過程中也會出現間歇期貼膜浸漬導致負壓失效的不良事件，增加了護理人員的工作量，未來的研究中應著重減少不良事件發生率的貼膜固定方案，實現持續、有效的間歇滴注負壓傷口治療。