珠海市某三甲醫院抗菌藥物管理措施的時效評估

王麗，董雪，李林楷，楊富恒

珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000

自抗菌藥物進入臨床實踐以來，不恰當的使用抗菌藥物所致的抗菌藥物耐藥性已成為全球性威脅。隨著耐藥模式和數量逐漸增加，它已成為住院患者，特別是兒童的發病率和死亡率的主要原因。在過去20年中，這一問題變得越來越緊迫，對公共衛生構成了重大威脅[1-3]。據美國疾病預防控制中心在2013年的估計，美國每年大約有200萬例感染是由抗生素耐藥的病原體引起，導致23000例死亡。為了應對這一危機，美國傳染病學會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國衛生保健流行病學學會(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)于2007年聯合成立為優化抗菌藥物[4]的使用，提出了抗菌藥物管理計劃(antimicrobial stewardship programe,ASP)。在過去的十年中，大量的研究表明，抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship,AMS)促進了抗菌藥物的合理使用，減少了抗菌藥物耐藥性(antimicrobial resistance,AMR)及其傳播，改善了患者的預后，并節省了醫療開支[5-7]。AMS隨后被越來越多的國家和地區所推廣[8-9]。自2011年開展臨床抗菌藥物應用專項整治行動以來，國家衛生行政部門發布了一系列政策、規范和指南，高度重視抗菌藥物的合理使用和抗生素耐藥性的控制。各級衛生行政部門和醫院均先后貫徹執行國家政策，我院也積極響應國家號召，采取一系列措施，推動抗菌藥物臨床合理使用與管理，控制細菌耐藥。本文對我院近年來開展抗菌藥物整治的效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據抗菌藥物整治活動開始的時間，利用醫院信息管理系統(Hospital Information System,HIS)收集并統計數據，將調查分為3組：2011年1月至6月為整改措施實施之前，2012年至2014年為整改措施實施之后，2015年至2018年為持續改進階段。統計出全院抗菌藥物相關數據，如門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率等，從HIS系統中抽取病例對清潔手術病例抗菌藥物預防使用率及使用時間和療程進行統計。

1.2 方法

1.2.1 評價方法 本次研究參考2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》、2017版《國家抗微生物治療指南》第2版及國家相關的法律法規，制定統一評價標準。

1.3 整治措施

1.3.1 院領導重視 院領導的支持是抗菌藥物整治活動取得成功的關鍵，以便投入必要的人力、財力和信息技術資源。

1.3.2 明確抗菌藥物臨床應用管理責任制 院長是醫院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，各科室主任是臨床各科室抗菌藥物應用管理第一責任人，每個臨床科室指定一名臨床醫生為抗菌藥物整治項目負責人，藥學部指定一名臨床藥師負責全院改善抗菌藥物使用的相關工作。院長與個臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標，把抗菌藥物合理應用情況作為各科室主任綜合目標考核及晉升、評先評優的重要指標。

1.3.3 抗菌藥物處方權的獲得 定期對全院醫生進行抗菌藥物相關知識的培訓，通過組織專題講座、專家示范以及學術研討等形式，使其對各種抗菌藥物的抗菌譜、不良反應、適應證等熟練掌握。培訓結束后，定期對醫務人員進行考核，考核合格者可獲得抗菌藥物處方權。

1.3.4 加強抗菌藥物專項點評 臨床藥師每月抽取住院病歷和25%以上出診醫師的門急診處方進行抗菌藥物專項點評，點評結果交給醫務部，對不合理的處方和醫囑下發給當事醫生，由相關醫生提出反饋意見，再將反饋意見交由醫務部，每月召開處方點評會，對不合理處方進行點評，最終不合理處方進行院內公示，并計入科室績效考核。

1.3.5 定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估 各臨床科室定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證，頻繁發生不良反應等情況，即使采取有效的干預措施。

1.3.6 細菌耐藥預警 在促進抗菌藥物合理使用中，臨床微生物實驗室有著不可或缺的作用。除了持續與臨床醫生和感控工作人員進行溝通之外，微生物實驗室每季度公布本院各主要科室和主要細菌耐藥情況，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施，指導臨床合理選擇抗菌藥物。

1.3.7 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 各臨床醫生學明確醫院的抗菌藥物分級管理目錄，遵守不同管理級別的抗菌藥物處方權，醫生必須明確使用抗菌藥物的處方權限，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

1.4 數據處理本研究采取的統計工具有Microsoft Excel表格和SPSS15.0。用Microsoft Excel表格將本研究所有數據進行錄入，并進行簡單的數據統計。在此基礎上再應用SPSS15.0進行統計分析。若數據為計數資料時，則采用χ2檢驗方法，若統計結果P＜0.05時，則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診抗菌藥物相關指標變化門診抗菌藥物處方比例由整治前46.86%下降至25.75%，整治前后P＜0.05具有統計學差異，門診抗菌藥物費用占總費用的比例整治前后無明顯變化。

2.2 兒科門診上呼吸道感染及支氣管炎抗菌藥物使用率門診兒童上呼吸道感染及急性支氣管炎抗菌藥物使用率較整治前明顯下降，P＜0.05，具有統計學差異。

2.3 住院抗菌藥物相關指標變化住院抗菌藥物使用率整治后較整治前顯著下降(P＜0.05)，已達到國家要求的60%以下；但住院抗菌藥物費用占藥品總費用也較整治前無明顯變化。

2.4 清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物指標變化清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物比例較整治前顯著下降(P＜0.05)，術前0.5～1h給藥合格率由0%上升到92.43%，術后24h停藥比例也由0%上升到44.9%。

3 討論

本文通過回顧性分析方法，評價了我院自抗菌藥物整治活動以來的主要抗菌藥物指標情況，結果表明我院大部分指標己較整治前顯著改善。

表1 門診抗菌藥物主要指標變化

表2 門診兒童上呼吸道感染及急性支氣管炎抗菌藥物使用率變化

3.1 門診抗菌藥物指標變化情況門診抗菌藥物處方比例由整治前46.86%下降至25.75%，雖然該指標已較前顯著下降，但仍然未達到國家要求的20%以下，還需要進一步加大門診抗菌藥物處方點評力度。

3.2 兒科門診上呼吸道感染及支氣管炎抗菌藥物使用率急性上呼吸道感染多由病毒引起，抗生素對其治療并無作用[10]。抗生素不會改變急性上呼吸道感染的病程，也不能預防繼發的并發癥，但卻有可能引起嚴重的不良反應，并促進細菌對抗生素的耐藥性增強[11]。只有在懷疑是細菌感染時才使用抗生素。本次調查的是婦女兒童專科醫院，門診上呼吸道感染及急性支氣管炎的患兒非常高，這兩種疾病抗菌藥物濫用情況非常嚴重，因此，針對這種現象，對這兩種疾病的抗菌藥物使用情況進行干預，調查的結果顯示急性上呼吸道感染抗菌藥物使用率由整治前的21.8%下降至9.68%，目前使用率較文獻報道低，表明我院自2011年全國抗菌藥物專項整治活動后，急性上呼吸道感染抗菌藥物使用率得到顯著控制。急性支氣管炎多由病毒引起，無需使用抗菌藥物，如由細菌引起的細菌性支氣管炎才有使用抗菌藥物的指征。表2中顯示，兒科門診急性支氣管炎抗菌藥物的使用率經過持續的整治活動后由67.5%下降至17.82%，下降非常顯著。結果表明醫生對該疾病的病原學有了更為充分的認識，同時也意識到非細菌感染使用抗菌藥物帶來的不良后果。

3.3 抗菌藥物專項整治活動對規范清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物效果本次調查表明清潔手術預防用藥百分率由整治前100%下降到26.45%，已到達國家要求的30%以下。研究表明，術前過早用藥及術后多次用藥并不能降低感染率，反而導致耐藥菌株的產生，其最佳給藥時間為術前在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內或麻醉開始是給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。經過專項整治活動后，我院Ⅰ類切口手術術前用藥時機也較整治前有較大改善，整治前所有手術預防用藥均在手術后給予，經過多年的整治活動，術前預防給藥已經達到92.43%。清潔手術預防用藥時間不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h，本次調查顯示預防用藥在24h內停藥的比例較整治前明顯上升，但目前仍有55.1%的清潔手術病例術后預防使用抗菌藥物時間超過24h，可能的原因是醫生對于手術環節操作沒有信心，過早停用抗菌藥物擔心術后感染，認為預防用藥時間越長效果越好。但研究表明過度延長用藥時間不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加[12]，因此對醫生進行培訓，讓他們意識到只有嚴格的無菌操作技術才是預防術后感染切實保證［13］。

本次回顧性調查結果表明，抗菌藥物專項整治活動的開展，對規范我院抗菌藥物的使用效果顯著。盡管如此，仍然有諸多不足的地方，如門診抗菌藥物使用率未達到國家要求的20%以下，Ⅰ類切口圍術期預防用藥的療程過長。門診抗菌藥物使用比率未達標可能的原因還包括患者或醫生對抗菌藥物治療疾病的期望值以及臨床醫生對抗菌藥物的認知與臨床實踐指南之間的差距。針對這些不合理的情況，下一步工作思路是進一步加強宣教，溝通培訓，包括醫患共同決策，可以幫助醫生避免不必要使用抗菌藥物。例如，對臨床醫生提供有關抗菌藥物不良反應的教育以及就癥狀緩解的替代形式提供指導可能是有益的。總之，加強宣傳、營造氛圍，使全院上下明確開展抗菌藥物專項整治活動的目的和重要性，明確合理使用抗菌藥物的重要性。同時，我院成立AMS，其中來自臨床醫生、醫院感染控制科、傳染病科或其他相關臨床科室，如藥劑科、微生物實驗室、信息部等組成。通過AMS制定一系列抗菌藥物管理政策和措施，促進抗菌藥物合理使用，改善患者的臨床結果，減少AMR及其傳播。

抗菌藥物的管理是醫院管理的一項重要內容，需要長期持續進行。我院將在原有成果和經驗的基礎上，進一步推進抗菌藥物合理應用，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，形成長效工作機制，不斷提高我院抗菌藥物合理使用水平。