基于PSM法探究中藥灌腸療法改善宮腔粘連分離術預后的療效評價

陸潔 繆晨韻

宮腔粘連（IUA）是指子宮內膜基底層損傷進而引起子宮腔壁相互粘連的現象。IUA可引起月經量少或閉經、周期性腹痛、繼發不孕、反復流產、早產等。女性生育年齡的增長，宮腔操作的普及，IUA的發病率正日益上升［1］。IUA的發生機制復雜，且藥物治療手段有限。目前認為宮腔鏡下IUA分離術是治療的“金標準”［2］。但臨床觀察到，宮腔鏡術后IUA復發率較高，可達3.1%～23.5%，重度粘連復發率＞20%［3］。且月經過少的癥狀改善不明顯，可導致不孕不育。所以，如何有效的減少宮腔鏡下IUA分離術的復發率，改善宮腔環境及患者癥狀非常重要。本研究擬通過基于傾向性評分匹配法的臨床隨機對照，評價中藥灌腸療法在宮腔鏡下IUA分離術術后復發率、內膜厚度及形態的改善作用，從而為優化治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年7月在本科施行宮腔鏡下IUA分離術的160例患者作為觀察對象，平均年齡（26.21±3.12）歲，平均孕次（1.77±0.96）次，平均產次（0.69±0.606）次，平均宮腔操作次數（0.81±0.795）次。納入標準：（1）宮腔鏡檢查結果為輕中重度IUA；（2）術前經超聲等方法明確診斷；（3）未合并其他類型嚴重生殖系統疾??；（4）患者知情同意者。排除標準：（1）患有嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）合并嚴重免疫功能缺陷者；（3）孕婦。

1.2 方法 所有患者均于月經干凈的第2～7天由固定的技術熟練的中高級職稱醫生在宮腔鏡下行粘連分離術，手術時置鏡后先觀察整個宮腔的形態，對粘連程度作出判斷，術中發現子宮內膜充血明顯，重建子宮正常形態后予抗生素宮腔灌洗，對于有生育需求的患者，術中可同時進行插管通液術檢查輸卵管。術后宮腔保留醫用幾丁糖2.5ml，放置一球囊導管，根據宮腔大小，注入生理鹽水，術前、術后抗生素預防感染治療，1d后取出水囊。（1）對照組：術后第2天開始服用戊酸雌二醇片（補佳樂）2mg/（次·d）；第12天加用地屈孕酮片（達芙通）10mg/次，2次/d；連服21d后停藥。停藥后月經轉經者于月經第5天開始服用下一周期藥物，未轉經者于停藥7d后開始服用下一周期藥物，連續治療3個月經周期。（2）治療組：在對照組西藥人工周期療法基礎上加用中藥灌腸療法，用婦科灌腸方灌腸（當歸15g、川芎10g、丹參20g、乳香6g、沒藥6g、紅藤15g、敗醬草15g、白花蛇舌草15g、三棱15g、莪術15g等）煎汁，空針抽取藥液80ml，溫度37℃左右，導管插入肛門，緩緩注入腸內，保留＞3～4h，每晚灌腸1次，經期停用，同時予人工周期治療，連續治療3個月經周期。

1.3 療效評價指標 在治療前、治療第3個月，于月經周期的排卵后第7～10天宮腔鏡術前B超下觀察雙層子宮內膜厚度。治療前、治療第3個月宮腔鏡下粘連情況、子宮內膜形態。治療前后，根據月經情況、粘連復發情況判定總療效。（1）總療效判定標準：痊愈：經量恢復正常，維持＞3個月；復查宮腔鏡無復粘。有效：經量明顯增多，但少于既往量；或經量恢復正常，但不能維持3個月；復查宮腔鏡有部分復粘。無效：月經周期、經量無變化；復查宮腔鏡完全復粘。（2）子宮內膜形態觀察。痊愈：子宮腔內膜形態基本恢復正常，未見充血內膜；有效：子宮腔內膜充血面積明顯縮小，但仍有散在充血點；無效：子宮腔內膜充血情況無改善。

1.4 傾向性得分匹配法（PSM） 傾向性評分（PS）為觀察對象進入混雜因素存在條件下處理組的條件概率［4］。PSM基于PS將處理組和對照組的個體進行匹配，通過計算兩組的平均處理效應來表示結局差異。該匹配法能降低混雜效應，均衡處理組和對照組之間的差異，從而利用非隨機分組數據來估測處理因素和結局的關系，研究處理效應［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布數據用非參數檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSM結果 匹配前，入組患者共160例，其中人工周期組80例，中醫灌腸聯合人工周期組80例。兩組在年齡、孕次、產次及宮腔操作次數的差異存在統計學意義。因此需進行PSM來降低選擇偏倚，以求兩組各因素的差異最小化。匹配后，兩組各納入48例，兩組患者在上述因素上取得了平衡性。見表1。

表1 匹配前后兩組基線資料比較（）

表1 匹配前后兩組基線資料比較（）

注：*為t檢驗，#為χ2檢驗

資料 匹配前 P值 匹配后 P值治療組 對照組 治療組 對照組年齡（歲） 25.70±2.79 26.73±3.36 0.04* 26.13±2.83 26.04±2.96 0.89*孕次（次） 1.48±0.84 2.06±0.99 0.00* 1.73±0.82 1.67±0.88 0.72*產次（次） 0.59±0.57 0.79±0.63 0.04* 0.69±0.59 0.77±0.63 0.50*宮腔操作（次） 0.66±0.75 0.96±0.82 0.02* 0.77±0.78 0.77±0.86 1.00*陰道炎［n（%）］ 25（31.30） 32（40） 0.25# 19（39.60） 17（35.40） 0.67#盆腔炎［n（%）］ 18（22.50） 13（16.3） 0.32# 12（25） 10（20.80） 0.63#

2.2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較［mm，（）］

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度比較［mm，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前厚度 治療后厚度治療組 48 4.68±0.75 8.10±1.63*對照組 48 4.57±0.69 6.87±1.50

2.3 兩組患者子宮內膜形態比較 見表3。

表3 兩組患者子宮內膜形態比較［n（%）］

2.4 兩組患者臨床總療效比較 見表4。

表4 兩組患者臨床總療效比較［n（%）］

3 討論

IUA是現代醫學的病名，根據該病的臨床表現和疾病特點，歸屬于傳統祖國醫學中的“月經過少”、“閉經”等范疇。中醫認為月經過少病因病機有虛實之分，虛者因其腎氣不盈，氣血精微衰少，沖任失養，故致月經過少，甚至閉經。實者多因血熱傷津或實寒凝滯血脈，瘀阻沖任故為月經量少。作者認為瘀和熱為宮腔鏡術后的主要病機，故治療上當以活血化瘀，清熱涼血為大法。作者以當歸、川芎、丹參、乳香、沒藥、紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術等為主藥自擬中藥灌腸方。當歸、川芎養血和血；乳香、沒藥活血消癥；三棱、莪術活血散結；紅藤、敗醬草、白花蛇舌草清熱涼血、活血消癰。

中醫治療IUA傳統方法較多，采用口服給藥為主。但口服給藥存在以下缺點：（1）藥物的有效成分會因口服的首過效應影響血液有效濃度；（2）服藥療程時間長，藥物對胃腸道刺激較大，且長期服用可能導致肝腎功能異常，患者較難堅持。而中藥灌腸療法通過直腸給藥，通過腸黏膜、淋巴及靜脈叢吸收，減輕炎癥損傷，且灌腸中藥保持37℃～40℃的溫度，擴張血管，改善子宮周圍的血液循環，有利于藥物的吸收，達到治療目的。該操作簡單，無痛苦，患者回家可自行操作，藥物無明顯副作用，且具備較好的療效。本研究發現該方灌腸聯合雌孕激素人工周期治療3個月后，能有效提高子宮內膜厚度、增多月經經量、改善宮腔形態，臨床取效明顯。