延遲臍帶結(jié)扎時(shí)使用聚乙烯塑料薄膜包裹對早產(chǎn)兒體溫乳酸的影響

李麗霞 陳華萍 蔣葉均 金月琴

延遲臍帶結(jié)扎（delayed cord clamping，DCC）是指胎兒娩出后≥30s或等到臍帶搏動(dòng)停止結(jié)扎臍帶，常規(guī)臍帶結(jié)扎是指胎兒娩出后15s內(nèi)結(jié)扎臍帶。2013、2016、2019年歐洲新生兒呼吸窘迫管理指南指出早產(chǎn)兒出生后應(yīng)延遲臍帶結(jié)扎≥60s［1］。盡管延遲臍帶結(jié)扎對早產(chǎn)兒有益已被公認(rèn)，但仍未得到廣泛實(shí)施，這源于DCC可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對新生兒體溫的影響［2］，由于新生兒低體溫與其患病率和病死率密切相關(guān)，而DCC可影響新生兒與母體的早期接觸或輻射臺上的升溫操作，但目前關(guān)于此項(xiàng)研究資料有限，答案仍不清楚，故開展延遲臍帶結(jié)扎對早產(chǎn)兒體溫影響情況研究，有助于加快該措施的實(shí)施。聚乙烯塑料包裹是新型的保暖方法，Meta分析顯示［3］可有效減少胎齡＜28周早產(chǎn)兒的熱量丟失，而且聚乙烯塑料柔軟透明，應(yīng)用方便，不影響新生兒復(fù)蘇及病情觀察，是理想的保暖方法。本研究主要探討早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎過程中采用聚乙烯塑料包裹，與傳統(tǒng)的無菌巾覆蓋比較，對早產(chǎn)兒體溫、乳酸影響情況，目前國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年3月本院出生新生兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡 28～346/7周早產(chǎn)兒；（2）出生后有呼吸、哭聲，不需要立即復(fù)蘇早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除母親前置胎盤、胎盤早剝母親有出血傾向，母親子癇，胎兒水腫等；（2）早產(chǎn)兒出生后無呼吸，心率＜100次/min，肌張力低下，膚色發(fā)紺需要立即復(fù)蘇患兒；（3）排除嚴(yán)重皮膚破損及嚴(yán)重先天畸形、染色體異?；純?。本研究為前瞻性病例對照研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

1.2 材料與方法 （1）材料：滅菌的聚乙烯塑料袋（食品級，安全，無毒，無皮膚不良反應(yīng)，耐冷溫度-60℃，耐熱溫度120℃，實(shí)驗(yàn)前薄膜進(jìn)行加工改良，便于暴露早產(chǎn)兒的頭部，環(huán)氧乙烷消毒后單獨(dú)包裝），體溫計(jì)（世佳電子體溫計(jì)，杭州世佳電子有限公司，型號MT-301，測量范圍32.0℃～42.9℃），快速血糖儀（輔理善越佳型至新醫(yī)院用血糖血酮儀，型號LBMX314S01292，葡萄糖脫氫酶法）。（2）實(shí)驗(yàn)分組：根據(jù)延遲臍帶結(jié)扎時(shí)包裹方法采用Excel生成隨機(jī)數(shù)字法，單數(shù)為實(shí)驗(yàn)組（聚乙烯塑料包裹組），偶數(shù)對照組（無菌巾組）。（3）研究過程：產(chǎn)房溫度25℃～26℃，早產(chǎn)兒出生后60s結(jié)扎臍帶，要求早產(chǎn)兒身體位置明顯低于母親和胎盤位置（自然分娩者產(chǎn)床和接生臺高度相差15cm，剖宮產(chǎn)者早產(chǎn)兒放置在低于胎盤位置的母親大腿無菌巾上，如果出生后呼吸微弱，給予輕柔的刺激，20s初步處理之后仍然呼吸暫停，無活力，放棄延遲臍帶結(jié)扎，立即進(jìn)行復(fù)蘇）。兩組延遲臍帶結(jié)扎時(shí)處理如下：聚乙烯塑料包裹組將新生兒放入準(zhǔn)備好的無菌聚乙烯塑料袋里（頸部以下包裹，露出口、鼻、眼睛）；無菌巾組將新生兒用預(yù)熱的無菌巾覆蓋，兩組其他處理相同，轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒監(jiān)護(hù)中心。

1.3 觀察指標(biāo) 收入新生兒監(jiān)護(hù)中心（NICU）后30min內(nèi)測量體溫（測量時(shí)將電子體溫計(jì)頭端插入直腸0.5cm，計(jì)時(shí)1min）、血糖；1h內(nèi)血?dú)夥治觯蹣飫?dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）］；入院乳酸水平；母親孕期健康情況；產(chǎn)前激素使用情況；胎齡、出生體重、復(fù)蘇情況，記錄患兒一般情況，跟蹤住院期間的病情變化，收集資料后進(jìn)行整理分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，對不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共收集資料完整病例169例，其中聚乙烯塑料包裹組85例，無菌巾組84例。兩組早產(chǎn)兒男101例（59.8%），女68例（40.2%）；胎齡28.4～34.6周，平均胎齡（32.83±1.52）周；出生體重1010～3430g，平均（2014.97±454.27）g，其中＜1500g 21例（12.4%），1500～2499g 124例（73.4%），≥2500g 24例（14.2%）。自然分娩48例（28.4%），剖宮產(chǎn)121例（71.6%）；入院時(shí)間10～51min，平均（15.89±4.24）min；住院時(shí)間 1～49d，平均（16.33±9.80）d。

2.2 兩組早產(chǎn)兒入院后體溫及血糖監(jiān)測情況 兩組早產(chǎn)兒入院后肛溫35.0℃～37.0℃，平均（36.27±0.32）℃，其中入室體溫≥36.5℃共52例（30.8%），36℃～36.4℃共107例（63.3%），＜36℃共10例（5.9%）；入院后快速血糖測定0～6.5mmol/L，平均（2.65±1.11）mmol/L，其中≥2.2mmol/L共117例（69.2%），1.7～2.1mmol/L 23 例（13.6%），＜1.7mmol/L 29 例（17.2%）。乳酸 0.10～8.6mmol/L，平均（3.47±1.46）mmol/L。

2.3 兩組體溫、血糖、乳酸及血?dú)夥治霰容^ 見表 1、2。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況及體溫、血糖比較

表2 兩組早產(chǎn)兒體溫、血糖情況表［n（%）］

3 討論

世界衛(wèi)生組織對新生兒低體溫的定義為［4］：體核溫度36℃～36.4℃為輕度低體溫，32℃～35.9℃為中度低體溫，＜32℃為重度低體溫。據(jù)報(bào)道，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中有31%～78%的極低出生體質(zhì)量兒（VLBWI）因低體溫入院［5］，低體溫可增加病死率和新生兒疾病的發(fā)生，如低血糖、呼吸窘迫、缺氧、代謝性酸中毒、凝血障礙、急性腎功能衰竭和壞死性小腸結(jié)腸炎。據(jù)報(bào)道，VLBWI入院體溫每下降1℃，病死率增加28%，晚發(fā)性膿毒癥增加11%［6］。因此減少低體溫的發(fā)生，可減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。出生時(shí)延遲臍帶結(jié)扎可穩(wěn)定早產(chǎn)兒心肺功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少嚴(yán)重顱內(nèi)出血、肺出血的發(fā)生，減少晚發(fā)感染的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合癥管理指南建議早產(chǎn)兒生后延遲臍帶結(jié)扎60s，但延遲臍帶結(jié)扎時(shí)是否會(huì)導(dǎo)致低體溫的發(fā)生仍不清楚，本研究將延遲臍帶結(jié)扎和聚乙烯塑料包裹首次結(jié)合起來，研究延遲臍帶結(jié)扎時(shí)采用聚乙烯塑料包裹對體溫和乳酸影響情況。

研究顯示，新生兒娩出后通過皮膚蒸發(fā)羊水散熱是熱量損失的主要原因，嬰兒經(jīng)皮膚失水量與胎齡呈負(fù)相關(guān)，25周早產(chǎn)兒經(jīng)皮失水量是足月兒的15倍，可明顯增加熱量丟失，因此新生兒娩出后若立即使用聚乙烯塑料包裹，可減少羊水蒸發(fā)和阻擋對流到達(dá)嬰兒皮膚［7］，減輕低體溫的發(fā)生。本資料聚乙烯塑料包裹組與無菌巾組比較，聚乙烯塑料包裹組平均入院體溫（36.34±0.30）℃，無菌巾組平均入院體溫（36.19±0.32）℃，兩組入院體溫有明顯差異，提示延遲臍帶結(jié)扎時(shí)使用聚乙烯塑料包裹較無菌巾可提高入院體溫，減少低體溫的發(fā)生。本資料中無過熱病例發(fā)生，但是為避免過熱風(fēng)險(xiǎn)，入院1～2h后需移去保鮮膜［7］。

本資料入院正常體溫（肛溫≥36.5℃）占30.8%，低體溫（＜36.5℃）占69.2%，輕度低體溫107例，占63.3%（107/169），10例體溫＜36.0℃，提示本資料中主要以輕度低體溫為主。聚乙烯塑料包裹組低體溫發(fā)生率62.35%（53/85），無菌巾組低體溫發(fā)生率73.81%（62/84）。Rohana［6］研究中包裹組入院低體溫（腋溫36.5℃）發(fā)生率78%，未包裹組低體溫發(fā)生率98%。本研究低體溫發(fā)生率稍低于上述報(bào)道，但是低體溫仍是早產(chǎn)兒產(chǎn)房管理的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員需聯(lián)合使用多種保暖措施，如提高環(huán)境溫度、聚乙烯帽子、加熱凝膠床墊、加溫加濕氣體等，降低低體溫的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織建議出生體重1～1.5kg室溫為30℃～33℃，1.5～2.0kg為 28℃ ～30℃，2.0～2.5kg為 26℃ ～28℃，提示胎齡越小，環(huán)境溫度越高，這是由于超低出生體重兒（ELBW）出生后12h內(nèi)，血管舒縮控制不成熟，在低體溫發(fā)生時(shí)大多數(shù)ELBW未表現(xiàn)出外周血管收縮，早產(chǎn)兒體溫隨環(huán)境溫度變化較為明顯。作者認(rèn)為若輻射床提前預(yù)熱不充分（溫度偏低或預(yù)熱時(shí)間短），可導(dǎo)致新生兒低溫極速下降。本資料中，兩組入院乳酸水平有明顯差異（P=0.033），聚乙烯包裹組入院血糖較無菌巾組稍高，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于寒冷刺激時(shí)，去甲腎上腺素釋放增加，通過血管收縮減少散熱，并增加代謝率使產(chǎn)熱增加，由于血管收縮使組織得到氧的量減少，無氧酵解增加，代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)積聚，而致代謝性酸中毒，乳酸增加。因此，采用聚乙烯塑料包裹通過提升體溫，影響乳酸和血糖的變化。但是本研究由于樣本量偏少，兩組血糖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需進(jìn)一步研究。

本研究顯示，早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎時(shí)使用消毒的聚乙烯塑料包裹可明顯提高早產(chǎn)兒入院后體溫，減少熱量丟失，減少低體溫的發(fā)生，降低血乳酸水平，對血糖也有一定影響，醫(yī)務(wù)人員需采取多種保暖措施，提高入院體溫，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。