子宮Müllerian腺肉瘤臨床病理分析

王長榮

Müllerian腺肉瘤是一種少見的發生于子宮的混合性上皮-間葉腫瘤。臨床表現無特征，部分患者有多次“息肉”摘除史。由于病變形態上的不均一性和標本送檢的局限性，尤其在診刮標本中，早期病變鏡下特征不突出、難以把握，易導致漏診、誤診的發生。因此，本資料旨在提高對該病的臨床病理認識水平，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2009～2018年間的5例全子宮+雙側附件切除病例、2例宮頸贅生物摘除病例（其中1例有兩次“息肉”摘除史）、1例宮腔鏡下“肌瘤”摘除病例，共8例，術后經病理組織學確診的Müllerian腺肉瘤。

1.2 方法 全部標本采用10%的福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚4μm，HE染色，常規制片。分析臨床資料，觀察形態特征。免疫組織化學染色采用EnVision二步法，設置相應的陽性和陰性空白對照。所用抗體包括細胞角蛋白（CK），雌、孕激素受體（ER、PR），CD10，平滑肌肌動蛋白（SMA），結蛋白（Desmin），Ki67（MBI-1），試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1 臨床資料 本組8例年齡44～60歲。臨床癥狀：3例為絕經后陰道異常流血，5例為經量增多。婦科檢查示：3例子宮增大，2例宮頸口贅生物。

2.2 病理檢查 （1）巨檢：5例位于宮腔內，呈息肉分葉狀突入宮腔，1例位于子宮肌壁間呈結節狀，2例為宮頸贅生物。最大徑3～11cm，切面灰褐、質硬，部分質軟魚肉狀，可見裂隙樣結構，較大1例伴明顯出血、壞死。（2）鏡檢：6例宮腔內病變形態特征是間質細胞顯著增加，呈“袖套樣”密集于良性子宮內膜腺體周圍，腺體被間質細胞擠壓成裂隙狀或形成息肉狀突起，形似葉片（見圖1）。2例宮頸病例鏡下形態為“息肉”內良性宮頸型腺體周圍間質細胞增多（見圖2），形成葉片狀突起。病變具有不均質性：1例宮頸贅生物病變第一次手術標本內見呈裂隙樣結構的腺體分布在明顯纖維化的息肉樣間質中，僅局灶間質細胞略密集，第二次手術標本間質細胞顯著增生，形成典型“袖套樣”結構。1例宮腔內病變伴有高級別肉瘤樣過度生長區域，占比＞30%，可見明顯出血、壞死。（3）免疫組織化學：腫瘤上皮成分8例均表達CK、ER、PR，間質7例均彌漫或部分表達CD10（見圖3）、4例部分表達ER、5例部分表達PR、5例呈斑片狀表達SMA，其中一例伴明顯平滑肌分化SMA強陽性（見圖4）、3例Desmin呈灶性表達、7例增殖指數Ki67＜10%、1例伴高級別肉瘤樣過度生長區域Ki67達40%～50%。?

圖1 子宮腺肉瘤，腺體周圍富細胞性間質向腔內突入呈“葉片”狀結構

圖2 宮頸腺肉瘤，腺體周圍富細胞性間質呈“袖套樣”聚集

圖3 腺肉瘤間質細胞CD10陽性

圖4 腺肉瘤間質向平滑肌方向分化呈SMA陽性

3 討論

3.1 臨床特征 子宮腺肉瘤可以發生于任何年齡，以中老年多見，發病率占子宮肉瘤病變的5.5%～9%［1］，腺肉瘤的發生與乳腺癌患者應用他莫西芬治療可能有關，部分有盆腔接觸放射史［2］。常見臨床癥狀是異常陰道出血、盆腔包塊及宮頸贅生物。

3.2 病理特點 （1）大體：子宮腺肉瘤大體一般表現為宮腔內息肉樣腫物，少數位于肌壁呈結節狀，本組數據即有1例腫物位于肌壁內呈結節狀生長。常見部位為子宮底，其次是子宮下段及子宮頸，據報道約20%～30%病例發生于子宮外（陰道、輸卵管、卵巢等處）［3-4］。腫塊大小 1～17cm，平均直徑 5cm［3］，切面灰黃灰白，實性常伴小囊腔或裂隙，質地軟或硬，部分可伴出血和壞死。（2）鏡檢：低倍鏡下，富于細胞的間質呈乳頭狀和息肉狀突入囊性擴張的腺腔內，一些腺體拉長、擠壓，形成類似葉片狀結構。腺體周圍間質更豐富、致密呈“袖套”樣外觀。腺上皮分為子宮內膜型及宮頸型，可伴增生及各種化生性改變。間質成分一般為低級別同源性肉瘤，如子宮內膜間質肉瘤，纖維母細胞/肌纖維母細胞肉瘤，可伴平滑肌分化。間質細胞核分裂像數值不等，WHO認為診斷腺肉瘤間質細胞核分裂像須＞1/10HPF，而McCluggage［3］認為間質細胞核分裂像須＞4/10HPF，但當細胞豐富并具有典型結構特征時，即使僅有少量核分裂像，也可以診斷為腺肉瘤［3，5］；少見病例可見上皮樣或性索樣成分，部分伴異源性成分，以橫紋肌肉瘤最常見。10%的腺肉瘤可出現高級別肉瘤樣過度生長，其診斷標準為：過度生長區域無上皮成分，占比＞25%腫瘤總大小，間質細胞密度更高，異型性及核分裂像顯著。（3）免疫組化：腺肉瘤免疫表型不特異，上皮成分CK呈陽性，間質細胞通常CD10、ER、PR呈陽性，Ki67增殖指數一般不高。高級別肉瘤樣過度生長區域CD10表達明顯減弱或消失［6］，ER、PR也常陰性或弱表達，Ki67（MBI-1）增殖指數明顯升高。本組數據中1例腺肉瘤伴高級別肉瘤樣過度生長，其CD10、ER、PR均呈陰性表達，Ki67（MIB-1）高達40%～50%。多數病例可見Desmin、SMA呈現斑片狀弱陽性，出現平滑肌或橫紋肌分化區域Desmin呈胞質強表達。

3.3 鑒別診斷 子宮Müllerian腺肉瘤最重要的鑒別診斷是腺纖維瘤，腺纖維瘤WHO診斷標準［7］為腫瘤由良性Müllerian上皮和良性子宮內膜間質成分組成，間質細胞無異型，腺體周圍無間質細胞聚集，無核分裂像。免疫組化CD10及Ki67的表達對兩者的鑒別具有一定的提示作用，有研究指出CD10在良性腺纖維瘤通常不表達或僅有局灶弱表達，而腺肉瘤中CD10彌漫陽性、Ki67在腺體周圍間質帶表達強于腺體之間的間質，腺纖維瘤則無此現象［8］。部分學者認為腺纖維瘤屬于高分化腺肉瘤［9］，McCluggage指出腺纖維瘤應歸為低級別混合性Müllerian腫瘤，表明兩者屬于同一腫瘤譜系，病理形態學特點難以評估其復發、轉移風險度［3］。其他鑒別診斷主要包括：非典型性息肉樣腺肌瘤（APA）、低級別子宮內膜間質肉瘤、癌肉瘤（惡性混合性Müllerian腫瘤）、宮頸的腺泡狀橫紋肌肉瘤等。（1）APA是一種雙相分化的息肉樣病變，形態上為結構不規則子宮內膜樣型腺體，無序的分布于平滑肌性或纖維平滑肌性間質內，腺上皮輕至中度異型，間質無異型。（2）低級別子宮內膜間質肉瘤，主要形態為不規則的間質細胞島呈“舌狀”廣泛浸潤肌壁，無腺體周圍間質聚集。（3）癌肉瘤（惡性混合性Müllerian腫瘤）是由高級別癌和肉瘤成分組成的雙向分化腫瘤。與腺肉瘤鑒別要點在于前者上皮成分為惡性，以子宮內膜樣癌或漿液性癌最常見。（4）宮頸的胚胎性橫紋肌肉瘤，是宮頸腺肉瘤最重要的鑒別診斷，典型形態為緊貼腺上皮下由深染密集的幼稚細胞形成一寬帶狀“形成層”［10］，“形成層”下方粘液水腫樣區域內有不同分化的橫紋肌母細胞，核分裂像及凋亡小體易見。免疫組化腫瘤細胞彌漫強表達結蛋白Desmin、肌漿蛋白Myogenin（核陽）、MyoD1（核陽）。

3.4 臨床治療及預后 子宮腺肉瘤術后局部復發率高達30%［11］，復發間隔時間通常3～3.5年，一般建議術后密切隨訪3～5年。國際婦產科腫瘤學學組共識及相關研究中［12］指出腺肉瘤復發顯著相關的高危因素包括年齡、子宮外部位，深部肌層浸潤、高級別肉瘤樣過度生長、脈管累犯及淋巴結轉移，建議具有高危因素的患者手術切除后聯合加強化療。