子宮Müllerian腺肉瘤臨床病理分析

王長榮

Müllerian腺肉瘤是一種少見的發(fā)生于子宮的混合性上皮-間葉腫瘤。臨床表現(xiàn)無特征，部分患者有多次“息肉”摘除史。由于病變形態(tài)上的不均一性和標(biāo)本送檢的局限性，尤其在診刮標(biāo)本中，早期病變鏡下特征不突出、難以把握，易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。因此，本資料旨在提高對(duì)該病的臨床病理認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2009～2018年間的5例全子宮+雙側(cè)附件切除病例、2例宮頸贅生物摘除病例（其中1例有兩次“息肉”摘除史）、1例宮腔鏡下“肌瘤”摘除病例，共8例，術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診的Müllerian腺肉瘤。

1.2 方法 全部標(biāo)本采用10%的福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚4μm，HE染色，常規(guī)制片。分析臨床資料，觀察形態(tài)特征。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法，設(shè)置相應(yīng)的陽性和陰性空白對(duì)照。所用抗體包括細(xì)胞角蛋白（CK），雌、孕激素受體（ER、PR），CD10，平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA），結(jié)蛋白（Desmin），Ki67（MBI-1），試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組8例年齡44～60歲。臨床癥狀：3例為絕經(jīng)后陰道異常流血，5例為經(jīng)量增多。婦科檢查示：3例子宮增大，2例宮頸口贅生物。

2.2 病理檢查 （1）巨檢：5例位于宮腔內(nèi)，呈息肉分葉狀突入宮腔，1例位于子宮肌壁間呈結(jié)節(jié)狀，2例為宮頸贅生物。最大徑3～11cm，切面灰褐、質(zhì)硬，部分質(zhì)軟魚肉狀，可見裂隙樣結(jié)構(gòu)，較大1例伴明顯出血、壞死。（2）鏡檢：6例宮腔內(nèi)病變形態(tài)特征是間質(zhì)細(xì)胞顯著增加，呈“袖套樣”密集于良性子宮內(nèi)膜腺體周圍，腺體被間質(zhì)細(xì)胞擠壓成裂隙狀或形成息肉狀突起，形似葉片（見圖1）。2例宮頸病例鏡下形態(tài)為“息肉”內(nèi)良性宮頸型腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞增多（見圖2），形成葉片狀突起。病變具有不均質(zhì)性：1例宮頸贅生物病變第一次手術(shù)標(biāo)本內(nèi)見呈裂隙樣結(jié)構(gòu)的腺體分布在明顯纖維化的息肉樣間質(zhì)中，僅局灶間質(zhì)細(xì)胞略密集，第二次手術(shù)標(biāo)本間質(zhì)細(xì)胞顯著增生，形成典型“袖套樣”結(jié)構(gòu)。1例宮腔內(nèi)病變伴有高級(jí)別肉瘤樣過度生長區(qū)域，占比＞30%，可見明顯出血、壞死。（3）免疫組織化學(xué)：腫瘤上皮成分8例均表達(dá)CK、ER、PR，間質(zhì)7例均彌漫或部分表達(dá)CD10（見圖3）、4例部分表達(dá)ER、5例部分表達(dá)PR、5例呈斑片狀表達(dá)SMA，其中一例伴明顯平滑肌分化SMA強(qiáng)陽性（見圖4）、3例Desmin呈灶性表達(dá)、7例增殖指數(shù)Ki67＜10%、1例伴高級(jí)別肉瘤樣過度生長區(qū)域Ki67達(dá)40%～50%。?

圖1 子宮腺肉瘤，腺體周圍富細(xì)胞性間質(zhì)向腔內(nèi)突入呈“葉片”狀結(jié)構(gòu)

圖2 宮頸腺肉瘤，腺體周圍富細(xì)胞性間質(zhì)呈“袖套樣”聚集

圖3 腺肉瘤間質(zhì)細(xì)胞CD10陽性

圖4 腺肉瘤間質(zhì)向平滑肌方向分化呈SMA陽性

3 討論

3.1 臨床特征 子宮腺肉瘤可以發(fā)生于任何年齡，以中老年多見，發(fā)病率占子宮肉瘤病變的5.5%～9%［1］，腺肉瘤的發(fā)生與乳腺癌患者應(yīng)用他莫西芬治療可能有關(guān)，部分有盆腔接觸放射史［2］。常見臨床癥狀是異常陰道出血、盆腔包塊及宮頸贅生物。

3.2 病理特點(diǎn) （1）大體：子宮腺肉瘤大體一般表現(xiàn)為宮腔內(nèi)息肉樣腫物，少數(shù)位于肌壁呈結(jié)節(jié)狀，本組數(shù)據(jù)即有1例腫物位于肌壁內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長。常見部位為子宮底，其次是子宮下段及子宮頸，據(jù)報(bào)道約20%～30%病例發(fā)生于子宮外（陰道、輸卵管、卵巢等處）［3-4］。腫塊大小 1～17cm，平均直徑 5cm［3］，切面灰黃灰白，實(shí)性常伴小囊腔或裂隙，質(zhì)地軟或硬，部分可伴出血和壞死。（2）鏡檢：低倍鏡下，富于細(xì)胞的間質(zhì)呈乳頭狀和息肉狀突入囊性擴(kuò)張的腺腔內(nèi)，一些腺體拉長、擠壓，形成類似葉片狀結(jié)構(gòu)。腺體周圍間質(zhì)更豐富、致密呈“袖套”樣外觀。腺上皮分為子宮內(nèi)膜型及宮頸型，可伴增生及各種化生性改變。間質(zhì)成分一般為低級(jí)別同源性肉瘤，如子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞肉瘤，可伴平滑肌分化。間質(zhì)細(xì)胞核分裂像數(shù)值不等，WHO認(rèn)為診斷腺肉瘤間質(zhì)細(xì)胞核分裂像須＞1/10HPF，而McCluggage［3］認(rèn)為間質(zhì)細(xì)胞核分裂像須＞4/10HPF，但當(dāng)細(xì)胞豐富并具有典型結(jié)構(gòu)特征時(shí)，即使僅有少量核分裂像，也可以診斷為腺肉瘤［3，5］；少見病例可見上皮樣或性索樣成分，部分伴異源性成分，以橫紋肌肉瘤最常見。10%的腺肉瘤可出現(xiàn)高級(jí)別肉瘤樣過度生長，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：過度生長區(qū)域無上皮成分，占比＞25%腫瘤總大小，間質(zhì)細(xì)胞密度更高，異型性及核分裂像顯著。（3）免疫組化：腺肉瘤免疫表型不特異，上皮成分CK呈陽性，間質(zhì)細(xì)胞通常CD10、ER、PR呈陽性，Ki67增殖指數(shù)一般不高。高級(jí)別肉瘤樣過度生長區(qū)域CD10表達(dá)明顯減弱或消失［6］，ER、PR也常陰性或弱表達(dá)，Ki67（MBI-1）增殖指數(shù)明顯升高。本組數(shù)據(jù)中1例腺肉瘤伴高級(jí)別肉瘤樣過度生長，其CD10、ER、PR均呈陰性表達(dá)，Ki67（MIB-1）高達(dá)40%～50%。多數(shù)病例可見Desmin、SMA呈現(xiàn)斑片狀弱陽性，出現(xiàn)平滑肌或橫紋肌分化區(qū)域Desmin呈胞質(zhì)強(qiáng)表達(dá)。

3.3 鑒別診斷 子宮Müllerian腺肉瘤最重要的鑒別診斷是腺纖維瘤，腺纖維瘤WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］為腫瘤由良性Müllerian上皮和良性子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分組成，間質(zhì)細(xì)胞無異型，腺體周圍無間質(zhì)細(xì)胞聚集，無核分裂像。免疫組化CD10及Ki67的表達(dá)對(duì)兩者的鑒別具有一定的提示作用，有研究指出CD10在良性腺纖維瘤通常不表達(dá)或僅有局灶弱表達(dá)，而腺肉瘤中CD10彌漫陽性、Ki67在腺體周圍間質(zhì)帶表達(dá)強(qiáng)于腺體之間的間質(zhì)，腺纖維瘤則無此現(xiàn)象［8］。部分學(xué)者認(rèn)為腺纖維瘤屬于高分化腺肉瘤［9］，McCluggage指出腺纖維瘤應(yīng)歸為低級(jí)別混合性Müllerian腫瘤，表明兩者屬于同一腫瘤譜系，病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)難以評(píng)估其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)度［3］。其他鑒別診斷主要包括：非典型性息肉樣腺肌瘤（APA）、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、癌肉瘤（惡性混合性Müllerian腫瘤）、宮頸的腺泡狀橫紋肌肉瘤等。（1）APA是一種雙相分化的息肉樣病變，形態(tài)上為結(jié)構(gòu)不規(guī)則子宮內(nèi)膜樣型腺體，無序的分布于平滑肌性或纖維平滑肌性間質(zhì)內(nèi)，腺上皮輕至中度異型，間質(zhì)無異型。（2）低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，主要形態(tài)為不規(guī)則的間質(zhì)細(xì)胞島呈“舌狀”廣泛浸潤肌壁，無腺體周圍間質(zhì)聚集。（3）癌肉瘤（惡性混合性Müllerian腫瘤）是由高級(jí)別癌和肉瘤成分組成的雙向分化腫瘤。與腺肉瘤鑒別要點(diǎn)在于前者上皮成分為惡性，以子宮內(nèi)膜樣癌或漿液性癌最常見。（4）宮頸的胚胎性橫紋肌肉瘤，是宮頸腺肉瘤最重要的鑒別診斷，典型形態(tài)為緊貼腺上皮下由深染密集的幼稚細(xì)胞形成一寬帶狀“形成層”［10］，“形成層”下方粘液水腫樣區(qū)域內(nèi)有不同分化的橫紋肌母細(xì)胞，核分裂像及凋亡小體易見。免疫組化腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)結(jié)蛋白Desmin、肌漿蛋白Myogenin（核陽）、MyoD1（核陽）。

3.4 臨床治療及預(yù)后 子宮腺肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%［11］，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間通常3～3.5年，一般建議術(shù)后密切隨訪3～5年。國際婦產(chǎn)科腫瘤學(xué)學(xué)組共識(shí)及相關(guān)研究中［12］指出腺肉瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)的高危因素包括年齡、子宮外部位，深部肌層浸潤、高級(jí)別肉瘤樣過度生長、脈管累犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議具有高危因素的患者手術(shù)切除后聯(lián)合加強(qiáng)化療。