膽囊腺鱗癌一例及文獻復習

姚敬梓

膽囊癌最常見的病例類型是腺癌，腺鱗癌較為罕見［1-2］，其早期臨床特征不明顯，發現時常為進展期癌癥，因膽囊切除標本病理檢查意外發現膽囊癌，常直接侵犯肝臟，預后不佳。現對本院收治的1例膽囊腺鱗癌的病例資料進行回顧性分析，并結合文獻對其臨床表現、組織病理學特點、診斷及治療措施進行分析，探討其診斷和鑒別診斷。

1 臨床資料

患者，女，46歲，因“體檢發現膽囊占位1年，右上腹隱痛1個月”于2018年3月6號入院，患者1年前體檢B超發現膽囊占位，無正規治療，1個月前飯后出現右上腹隱痛，吸氣時出現，無腹脹，無惡心嘔吐，無腹瀉，無嘔血黑便，畏寒無發熱，無鞏膜皮膚黃染。查體：一般情況可，淺表淋巴結未腫大，心肺無異常，墨菲征陽性，肝脾肋下未累及，肝區有叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。B超：膽囊占位，癌可能性大，肝臟局部受侵犯可能，后腹膜、胰腺周圍多發腫大淋巴結腫大。CT：膽囊底部團塊影，約32mm×28mm，增強后病灶可見強化，且與肝臟分界欠清，后腹膜可見淋巴影，約13mm，右腎囊腫（見圖1A-B）。見糖類抗原199：83.2U/mL，甲胎蛋白：5.94ng/mL，癌胚抗原：2.9ng/mL。臨床診斷為膽囊惡性腫瘤伴轉移。在2018年3月13日行膽囊切除，肝部分切除，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，肝總動脈淋巴結清掃術。術中所見：膽囊大小8cm×6cm×4cm，壁厚，質地硬，侵犯肝臟，膽囊三角解剖不清晰，膽總管無增粗，肝十二指腸韌帶、十二指腸、胰腺后方、腸系膜上血管根部、腹主動脈前方、肝總動脈周圍均可見腫大的淋巴結，質地硬，肝十二指腸韌帶處的淋巴結侵犯部分門靜脈側壁。術后病理檢查結果示：膽囊腺鱗癌浸潤膽囊壁全層，累及肝組織。送檢“胰十二指腸”淋巴結（1/1）見癌轉移。送檢“肝總動脈系”淋巴結（4/4）見癌轉移（見圖1C-D）。見送檢“肝十二指腸”淋巴結（3/3）見癌轉移（見圖1E-F）。術后患者恢復好，截止2018年12月10日，該患者門診復查一般情況可，繼續隨訪中。

圖1 A和B是膽囊底部團塊影，約32mm×28mm，增強后病灶可見強化；C、D、E和F為顯微鏡下病理檢查結果（HE，×400）

2 討論

膽囊癌發病率不高，發病率在2%左右［3］，好發于老年人，女性多發［4］，女性的發病率是男性的3～5倍。約占膽囊癌的2%［1］，膽囊癌的發生主要與膽結石、膽囊空腸吻合、完全鈣化的“瓷化”膽囊、膽囊腺瘤、膽胰管結合部異常等有關。膽囊癌好發于膽囊體部和底部，常見的病理類型為腺癌，約占82%，腺鱗癌約占2%，腺鱗癌為包含一種腺樣和一種鱗狀細胞兩種惡性組織成分的上皮性腫瘤。

膽囊腺鱗癌發病隱匿，臨床癥狀不明顯，需與膽囊結石、膽囊腺瘤、碰撞癌、黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊低分化性原發癌、神經內分泌癌、分化程度高的癌性腺體等鑒別診斷。實驗室檢查和影像學檢查缺乏特異性，明確診斷主要靠病理學檢查。關于鱗癌的發生機制有幾種學說：（1）異位鱗狀上皮；（2）腺組織化生鱗狀上皮；（3）腺癌鱗癌化［5-6］。

目前，根治性手術切除仍是膽囊腺鱗癌首選的治療手段。雖然膽囊腺鱗癌的惡性程度高，但較少發生淋巴結和其他臟器的轉移，為擴大根治切除術提供了可能。術中根據腫瘤大小、腫瘤部位、周圍浸潤和淋巴結轉移情況采用膽囊癌根治術、膽囊癌擴大根治術或姑息性切除。術中注意冰凍快速病理切片檢查，如果證實為膽囊腺鱗癌，應仔細探查周圍臟器和淋巴結的情況。對于早期的膽囊腺鱗癌患者（NevinⅠ期和UICCⅠ期），此期的癌細胞如果局限于膽囊黏膜層單純性膽囊切除即可根除。對于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期患者需行膽囊切除和距膽囊床2cm遠的肝楔形切除及膽囊引流區域的淋巴結清掃術，清掃的范圍包括十二指腸韌帶周圍淋巴結和腸系膜上靜脈淋巴結等。對于NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期患者除根治外，切除范圍還包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈重建術。

膽囊腺鱗癌被發現患者常已有體積龐大的腫瘤，且常累及鄰近器官，被診斷為晚期。Nishihara等［7］研究發現，膽囊腺鱗癌的鱗狀成分比腺鱗癌的腺體成分具有更大的增殖能力。膽囊腺鱗癌或鱗狀細胞癌切除術后患者預后一般較差［8］。Oohashi等［9］報道，根治性切除后的生存率明顯高于單純切除后的生存率。16例根治性切除患者的中位生存期為18個月，5年累計生存率為48.6%，而中位生存期為4個月，僅原發腫瘤切除患者的3年累計生存率為7.7%（P＜0.004）。

淋巴結是否轉移是患者重要的預后因素，膽囊鱗癌的淋巴結轉移率低于膽囊腺癌。總之，膽囊腺鱗癌是臨床上罕見的疾病，主要癥狀與膽囊結石相似，主要治療方法以手術治療為主。