COPD患者肺康復訓練知信行問卷的編制及信效度檢驗

霍少娟，申希平，包海榮，周立元，李淑芳，陳顏芳，劉曉霞，劉曉菊

肺康復是一項全面評估患者病情后進行的個體化綜合干預措施，主要包括運動訓練、健康教育、心理干預和營養支持等，旨在提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的生理和心理狀況[1]。2019年COPD全球倡議指南(GOLD)明確指出，肺康復治療可以改善穩定期COPD患者的呼吸困難癥狀和健康狀況，增加運動耐量；對近期發生急性加重的患者可減少再住院[2]。多項研究證實，肺康復訓練可顯著改善COPD患者的運動能力和生活質量[3-4]。國內調查顯示，87.78%的COPD患者肺康復訓練知識處于低水平[5]，肺康復訓練行為的完全依從率僅為32%[6]。對COPD患者進行跨理論創新的肺康復訓練健康教育后，其肺康復訓練依從性明顯提高[7]。因此，了解我國COPD患者肺康復訓練的知信行現狀非常重要，但目前國內外尚無全面系統的COPD患者肺康復訓練知信行調查工具。本研究旨在研制COPD患者肺康復訓練的知信行問卷，以期了解其知信行水平，為針對性健康教育、改善其肺康復訓練行為提供評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 ①德爾菲函詢專家。遴選專家標準：本科以上學歷；醫療專家需副高以上職稱，護理專家為主管護師以上職稱；從事呼吸醫學或護理工作10年以上；自愿參與本研究。共15人，均來自蘭州市三級綜合醫院和高校，其中呼吸科醫生6人(主任醫師、副主任醫師各3人)、呼吸科護士6人(主任護師、副主任護師各3人)、呼吸治療師2人、公共衛生專業副教授1人，年齡32～55(45.23±6.20)歲；本科6人，碩士6人，博士3人；工作年限10～32(18.56±3.62)年。②調查對象。納入標準：符合2018年GOLD指南中COPD診斷標準；神志清楚，能夠表達自己看法；知情同意并自愿參加本次調查。排除標準：首次確診；聽力障礙無法配合調查；合并重度感染、惡病質或嚴重心肝腎臟疾病。共發放調查表430份，有效回收400份，有效回收率93.02%。其中男228例，女172例；年齡35～80(64.67±7.76)歲。大學以上學歷261例，高中109例，初中以下30例；在婚、未婚、離異、喪偶分別320、17、8、55例；家庭例均月收入<2 000元、2 000～4 000元、>4 000元分別200、165、35例；醫療費用支付省醫保、市醫保、城鄉居民醫保、新農合、自費和其他分別75、100、45、79、50、51例；吸煙、不吸煙、已戒煙分別184、121、95例；病程<2年、2～10年、>10年分別35、115、250例。

1.2方法

1.2.1問卷形成方法 知信行理論闡釋通過知識、信念可影響健康行為，已廣泛應用于健康教育領域[8]。本研究以知信行理論為依據，結合受試人群的文化背景、語言習慣，采用文獻分析法、訪談法、小組討論法等相結合的方式初步形成64個條目的COPD患者肺康復訓練知信行問卷，包括知識(30個條目)、態度(8個條目)、行為(26個條目)3個維度。訪談分為專家訪談和患者訪談。專家訪談納入7人(呼吸科醫生3人、護士2人、呼吸治療師1人、公共衛生專業教師1人)，訪談主題為：您認為COPD患者需要掌握哪些肺康復訓練知識?您認為患者該以怎樣的心態對待肺康復訓練?您認為患者應該采取怎樣的肺康復訓練行為。患者訪談納入15例COPD患者(納入標準同上)，訪談主題為：您能簡短地描述您對肺康復訓練的認識嗎?您希望了解肺康復訓練的哪些知識?您如何看待肺康復訓練?您覺得肺康復訓練應該怎么做?通過上述訪談，補充4個條目，并刪除15個不恰當的條目。

采用德爾菲法邀請15名專家進行2輪函詢，對條目的重要性進行1～5級評價。結果刪除9個條目，合并16個條目，增加7個條目，修改7個條目。形成包含43個條目的預調查問卷。選擇20例COPD患者進行預調查，了解調查對象對問卷條目的可理解性和接受性，形成待驗問卷。經過預調查后待驗問卷條目按照知識、態度、行為維度排序，知識部分再根據肺康復的定義、原則、持續時間、適用人群、方式以及重要性等依次排序。

采用便利抽樣法，選取2018年2～5月甘肅省4所三級綜合醫院COPD患者為調查對象。條目均采用Likert 5級評分法。知識維度回答“非常清楚”計5分，“清楚”計4分，“一般清楚”計3分，“不清楚”計2分，“非常不清楚”計1分，其中5、6、8、12、18題反向計分。態度維度回答“非常同意”計5分，“同意”計4分，“一般”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分。行為維度回答“總是”計5分，“經常”計4分，“有時”計3分，“偶爾”計2分，“從不”計1分。分數越高，說明患者肺康復訓練的知識、態度和行為越好。

1.2.2統計學方法 數據錄入使用Excel2007軟件，并進行邏輯檢錯。項目分析、探索性因子分析、信度檢驗采用SPSS22.0軟件，驗證性因子分析采用Amos21.0軟件。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1項目分析結果 ①臨界比率：主要考察問卷題項的鑒別力，將調查對象按總分高低排序，前后各取27%作為高分組和低分組，采用兩獨立樣本t檢驗計算高低分組t臨界值，t<3的條目予以刪除。本問卷項目K10、K12、K13、K20、K23、B6的t值小于3，研究小組討論后將其刪除，其余t統計量為3.130～43.360(均P<0.05)。②題總相關：是考察各題項的內部一致性程度，通過計算各題項與總分的Pearson相關系數篩選(刪除標準：P>0.05或r<0.40)。K4、K9、K10、K11、K12、K13、K20、K21、K22、K23、A5、B6、B13的Pearson相關系數均小于0.4，予以刪除，其余Pearson相關系數為0.606～0.843(均P<0.05)。

2.2效度

2.2.1結構效度 應用SPSS22.0軟件隨機將400份問卷分為兩部分，一部分用于探索性因子分析，另一部分進行驗證性因子分析。①探索性因子分析。KMO檢驗和Bartlett球形檢驗顯示(KMO=0.885，χ2=3 021.730，均P<0.01)，適合做因子分析。通過最大方差旋轉法，以特征根>1共提取3個公因子，方差貢獻率分別為26.699%、23.664%、12.679%，累積方差貢獻率為63.042%(表1)。本研究以共同性值>0.2，各條目因子負荷<0.4且無多重負荷為標準刪除條目K19、K24、A3、B7、B13、K16、K17、K18。②驗證性因子分析。以最大似然法做驗證性因子分析，將23個條目作為觀察變量，以知識、態度、行為3個公因子為潛變量繪制路徑圖，路徑系數范圍為0.543～0.867。模型擬合結果χ2=349.722，χ2/df=1.541，NFI=0.841，IFI=0.938，CFI=0.937，GFI=0.873，RMSEA=0.052。

表1 探索性因子分析結果

2.2.2內容效度 邀請參與訪談的7名專家進行內容效度評價，評價意見采用4等級評分法，1分為“不相關”，2分為“有一點相關”，3分為“相關”，4分為“很相關”。 本研究問卷水平的CVI(Scale-Level CVI，S-CVI)為0.880，條目水平的CVI(Item-Level CVI，I-CVI)在0.857～1.000。

2.3信度 總問卷Cronbach′s α系數為0.822，知識、態度、行為維度Cronbach′s α系數分別為0.707、0.909、0.875。將問卷條目按照題項序號前、后分成兩部分，求得總問卷的折半信度為0.782，知識、態度和行為維度的折半信度分別為0.752、0.820、0.724。本研究抽取30例于2周后重測，總問卷的重測信度系數為0.999，知識、態度、行為維度的重測信度系數分別為0.972、0.995、0.899。

2.4可接受性 本次調查的有效回收率為93.02%，填表平均時長為12 min。

3 討論

本研究嚴格按照問卷編制流程進行，問卷具有良好的信效度和可接受性。本問卷包括3個部分，共23個條目，知識維度9個條目，態度維度4個條目，行為維度10個條目。知識維度涉及肺康復訓練的原則、強度、方式、獲益方面，態度維度包括COPD患者對肺康復訓練知識學習及進行肺康復訓練的態度；行為維度包括患者學習肺康復訓練知識的行為，參與肺康復訓練的內容，肺康復訓練的監督及反饋行為。本研究結果顯示，所有條目t均大于3，說明問卷具有良好的鑒別力。所有條目與總分的Pearson相關系數均大于0.40，說明各題項的內部一致性程度較高，問卷具有較好的同質性。23個條目因子負荷≥0.4且無多重負荷，共提取3個公因子，能解釋63.042%的總變異。驗證性因子分析結果顯示，知識、態度、行為的因子負荷均在0.5以上，說明各指標被潛在變量解釋的能力較強，各維度有很強的信度和收斂效度，說明本問卷具有較好的效度。

一般認為，內容效度專家評議人數大于5人時，各條目內容效度指數大于0.78，說明問卷的內容效度較好[9]。本研究測得總問卷的內容效度指數為0.880，各條目的內容效度指數在0.857～1.000，說明此問卷內容效度良好，問卷條目具有代表性。Cronbach′s α系數、折半信度、重測信度在0.6～0.8之間代表問卷信度較好[10]。本研究結果顯示，總問卷及知識、態度、行為維度的Cronbach′s α系數分別為0.822、0.707、0.909、0.875，說明本問卷各條目具有較好的相關性。總問卷及知識、態度和行為維度的折半信度分別為0.782、0.752、0.820、0.724，說明問卷條目的一致性較好。總問卷及知識、態度、行為各維度的重測信度系數分別為0.999、0.972、0.995、0.899，說明問卷穩定性良好。一般認為，問卷回收率在85%以上，填表平均時長在5～15 min說明問卷的可接受性強。本次調查的有效回收率為93.02%，填表平均時長為12 min，說明問卷的可接受性強。

綜上所述，此問卷全面涵蓋COPD患者肺康復訓練的知識、態度和行為3個方面，能準確反映COPD患者肺康復訓練知信行水平，具有針對性、可操作性和適用性。但由于本研究問卷設計時咨詢專家來源于同一省市，今后應用時應采用多省市、大樣本專家組對問卷的條目及整體內容進一步評價與完善。