自制康復床上座椅在ICU患者早期下床活動中的應用

何彬，何桂蘭，莫蓓蓉

ICU患者因為病情危重常處于臥床狀態，研究表明，長期制動或臥床不僅導致患者活動能力下降，發生ICU獲得性衰弱等并發癥，還會誘發抑郁、焦慮及ICU譫妄等一系列心理與慢性神經精神問題，從而延長呼吸機使用時間及ICU住院時間[1]。臥位訓練是通過改變患者體位、減少臥床時間的一種鍛煉方法，有利于重癥患者康復[2]。床邊坐位為臥位訓練的第二步驟，常規需要1～2名護士、護工或家屬的全程陪伴和扶持，存在耗費人力和安全風險。當患者良好適應床邊坐位后方可下床活動，文獻報道國內ICU患者首次下床時間為6.02～18.92 d[3]。為縮短患者首次下床時間，我科自主研發康復床上座椅應用于患者床邊坐位鍛煉，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過我院倫理審查委員會批準。采用便利抽樣法選取重癥患者，納入標準：①ICU停留時間≥24 h；②鎮靜患者RASS評分0～-1分，未使用鎮靜藥物的患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)>13分，可進行簡單溝通；③APACHE Ⅱ 評分≥15分；④入院前2周Barthel指數評分>70。排除標準：①患有神經肌肉疾病需機械通氣維持呼吸，無法脫機、急性卒中、疑似或證實患有肌源性疾病或神經源性肌力減退；②患者煩躁，不能配合；③臨終患者或需立即轉院治療者。根據入院先后順序將2018年1～10月收治的50例患者設為對照組，2018年11月至2019年6月收治的50例患者設為干預組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1臥位訓練方法

1.2.1.1臥位訓練方法培訓 由康復師、醫生、呼吸治療師對參與本研究護士進行培訓，共4次，每周2次，每次1 h。培訓內容和方式為：患者早期活動時機的判斷和評估(理論授課)、臥位訓練流程與方法培訓(理論授課+操作演示)、體位轉換不良事件的預防與處理(情景模擬)，課程結束后進行現場考核。針對干預組，對護士進行床椅使用操作示范培訓。26名N2級以上護士完成培訓，作為臥位訓練的主導者，負責協助患者改變體位。

1.2.1.2對照組訓練方法 護士與患者溝通臥位訓練的意義，簽署《ICU臥位鍛煉知情同意書》；當患者循環穩定，血氧飽和度>0.90，機械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；血管活性藥物使用：多巴胺≤10 mg/min,去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)時，按照臥位訓練4步驟進行訓練。①漸進坐位：選擇在9：00患者精力充沛時開始，依據患者的耐受力逐漸抬高床頭角度，從30°開始，每次增加15°，每個高度保持30 min，逐漸增加至90°；密切監測患者生命體征的變化，避免患者腰背部懸空及骶尾部受壓，保證患者舒適。②床邊坐位：由2～3名醫護人員協助患者坐于床邊，背后加用棉被支撐，根據患者體質量由護士或者聯合家屬進行全程陪伴和扶持，每次15～30 min，每天2次。③椅子坐位：按照輪椅運送法步驟，將患者轉移至床邊輪椅，轉移過程中注意觀察患者生命體征變化，確保未牽拉各類導管、管路及導線[4]。④助行器站位：協助患者使用助行器在床邊站位，循序漸進增加站立時間及行走。上述臥位訓練根據患者耐受情況進行，當良好適應，無頭暈、心慌等不適時可進行下一步驟鍛煉。

1.2.1.3干預組訓練方法 康復床上座椅由我科早期康復團隊研發，包括100 cm金屬彎鉤豎桿2根，60 cm橫桿1根、曲狀連接桿2根及踏板2個，木制扶手和皮質靠墊(長60 cm，寬50 cm)。見圖1。護士與患者溝通臥位訓練的意義，簽署《ICU臥位鍛煉知情同意書》及《康復床上座椅使用知情同意書》。早期活動指征同對照組，康復床上座椅的應用將臥位訓練4步驟中的第二步床邊坐位與第三步椅子坐位合并為1步進行。具體操作方法為：①物品及患者準備。解釋康復床上座椅使用方法，解除患者顧慮，確保病床穩定，康復床上座椅功能完好；妥善固定各類導管，檢查并理順各管路及監護導線，使其未纏繞、打折或牽拉。②康復床上座椅坐位實施。按照《基礎護理學》中單人或雙人翻身法[4]，協助患者側臥位轉換為床沿坐位；1名護士站立于患者正面扶住肩部，并指導患者雙手抱于胸前，另1名護士雙手舉康復床上座椅從患者后面推送，使靠墊到達患者背部，并確認未牽拉各類管路及導線。③操作后指導患者雙手扶住扶手，雙腳踏于踏板，扣上安全帶避免患者軀體前傾，并將康復床上座椅的彎鉤豎桿固定于床沿卡緊，呼叫器放于患者右手邊。每次坐位15～30 min，護士密切觀察患者心電監護數據及病情變化，無需全程陪伴于床邊。當患者心率持續超過140次/min或低于50次/min，收縮壓超過180 mmHg，或低于100 mmHg，脈搏血氧飽和度下降至0.90以下時坐位鍛煉終止，次日重新開始。漸進坐位與助行器站位方法同對照組。

1.彎鉤豎桿2.扶手3.靠墊4.橫桿5.曲狀連接桿6.踏板

圖1床上康復座椅實物圖

1.2.2評價方法 統計兩組首次床邊坐位鍛煉持續時間、床邊坐位鍛煉持續時間、首次下床時間(患者第1次在助行器或者護士協助下站立于床邊活動≥5 min的時間)、機械通氣時間及ICU住院時間；統計兩組ICU住院期間獲得性衰弱及譫妄發生率，由責任護士每天評估及記錄。ICU獲得性衰弱依據醫學研究理事會(Medical Research Council，MRC)評分來測定[5]。MRC評分用來評估上下肢各肌群的肌力，每個肌群評分范圍為0～5分，總分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU獲得性衰弱。ICU譫妄采用ICU患者意識模糊評估單(CAM-ICU)從意識狀態、注意力、意識水平改變及思維4個方面評估，患者同時出現意識狀態急性改變或波動和注意力缺損為陽性，再加上意識清晰度改變或思維紊亂其中之一時，即認定為譫妄[6]。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組各項觀察指標比較，見表2。

表2 兩 組 各 項 觀 察 指 標 比 較

3 討論

3.1康復床上座椅的應用縮短患者首次下床時間 臥位訓練是通過改變體位提高患者心肺及骨骼肌功能的一種康復鍛煉方法。床邊坐位是臥位訓練的第二步，鍛煉時膈肌下降促進肺通氣與氧合，提高肺功能[7]；改善腹直肌、腹斜肌等核心肌肉群力量有助于穩定脊柱；雙腿下垂改善下肢血液循環及舒適度[8]。當患者良好適應床邊坐位時，可開始下一級別臥位訓練。對照組實施臥位訓練過程中，第二步床邊坐位鍛煉需要2～3人的體位轉移和1人以上的全程扶持，臨床上很難達到目標坐位開始時間和持續時間，因此影響下一級別的鍛煉。而干預組應用康復床上座椅將臥位訓練第二步和第三步合并為一步，僅需2名護士完成康復床上座椅安裝，患者不需中斷營養液輸注及氧療、頸部CRRT等操作，無需醫護人員或家屬全程扶持，促進了坐位訓練目標的達成，為助行器站位訓練打下良好基礎。表2顯示，干預組首次床邊坐位

持續時間、平均每次床邊坐位鍛煉持續時間長于對照組，首次下床時間早于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。患者越早下床活動，機械通氣時間及ICU住院時間越短，利于患者康復。

3.2康復床上座椅的應用降低ICU獲得性衰弱及ICU譫妄發生率 長期臥床與制動可加速肌肉分解代謝，減緩肌蛋白合成，促進肌肉分解和損耗，造成肌肉萎縮[9]。研究表明，在制動第1周內肌力損失可高達40%，并在入ICU的第2～3周達到高峰，肌肉無力延長呼吸機使用時間，增加膿毒癥患者病死率[10]。譫妄主要表現為意識和認知障礙，是ICU患者的嚴重并發癥之一，不僅延長機械通氣時間及住院時間，還可以導致嚴重的認知障礙。研究表示，早期活動可以減少ICU獲得性衰弱及ICU譫妄等并發癥的發生[11]。本研究結果與之相符，應用康復床上座椅實施臥位訓練，更早的活動、減少臥床時間，擴展患者的目光視野和活動范圍，增加與醫務人員的溝通交流，緩解患者對ICU環境和病情的恐懼，改善睡眠，有效降低了ICU獲得性衰弱及譫妄發生率。

4 小結

本研究顯示，在入ICU 24 h后滿足早期康復指征的患者使用自制康復床上座開展床邊坐位鍛煉，保障了患者早期活動的效率和安全。本研究的樣本量偏小，應用效果還需進一步驗證。