半量血漿置換聯合雙重血漿分子吸附系統對慢加急性肝衰竭患者炎性反應、免疫功能及肝功能的影響

秦浩，王洋，魏金剛，高朋彬，吳鳳影，任飛

肝衰竭是由酒精、藥物、病毒感染等多種因素造成的嚴重肝臟損害，導致肝臟細胞合成和代謝功能減弱，出現凝血功能不足、肝性腦病、腹水、黃疸等表現的臨床癥候群[1]。肝衰竭患者由于肝臟合成、解毒、排泄等功能不足，大量毒性物質聚集會進一步損傷肝細胞，形成惡性循環。該病起病急驟、病情嚴重、進展迅速、并發癥多、治療困難，導致病死率極高，部分患者臨床治療成功后仍預后不良，是威脅我國民眾生命安全的重大疾病。根據其臨床特點，大致將肝衰竭劃分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭[2]。ACLF是指既往慢性肝病史，短期內發生急性肝功能衰竭或失代償的表現。血漿置換(PE)是目前應用最為廣泛的人工肝支持療法，價格低廉，救治成功率高，但對血漿需求量大；雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)不僅能吸附膽紅素，還能徹底清除炎性因子，減輕血漿供給壓力。有研究證實[3]，PE聯合DPMAS治療ACLF取得顯著療效，但血漿供給不足影響了其大范圍的使用。本研究采用半量PE(LPE)聯合DPMAS治療ACLF患者，觀察其對炎性因子、T淋巴細胞亞群及肝功能的影響，為臨床治療提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月石家莊市第五醫院重癥醫學科收治 ACLF患者129例作為研究對象，采用隨機數字表法分為PE組、PE+DPMAS組和LPE+DPMAS組，各43例。PE組男 25例，女18例，年齡24～63(45.16±5.47)歲；慢性肝病病程3～10(4.14±0.89)年；亞太肝臟研究學會(APASL)ACLF分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級19例；合并癥：肝性腦病29例，肝腎綜合征10例，其他4例。PE+DPMAS組男24例，女19例，年齡22～64(45.63±5.51)歲；慢性肝病病程2～8(3.95±0.87)年；APASL ACLF分級，Ⅰ級25例，Ⅱ級18例；合并癥：肝性腦病27例，肝腎綜合征11例，其他5例。LPE+DPMAS組男24例，女19例，年齡21～65(45.33±5.42)歲；慢性肝病病程3～8(4.21±0.88)年；APASL ACLF分級，Ⅰ級26例，Ⅱ級17例；合并癥：肝性腦病30例，肝腎綜合征10例，其他3例。3組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)診斷標準：均符合“肝衰竭診療指南(2012版)”中ACLF相關診斷標準[4]。既往慢性肝病史，短期內肝功能衰竭或失代償急性發作，主要表現為：①明顯消化道癥狀，身體極度疲乏無力；②黃疸迅速加深，TBil超過正常范圍上限10倍或每日上升超過17.1 μmol/L；③凝血酶原活度(PTA)≤40%；④失代償性腹水；⑤伴或不伴肝勝腦病。(2)納入標準：①符合上述診斷標準，均為乙型病毒性肝炎，APASL的ACLF[5]分級Ⅰ級或Ⅱ級；②年齡18～65歲；③首次因慢加急肝衰竭入院治療；④預計存活期超過1個月。(3)排除標準：①急性或慢性肝衰竭；②合并活動性出血、彌散性血管內凝血(DIC)、失代償性腹水等癥狀；③合并肝癌或其他惡性腫瘤；④合并其他重要臟器顯著病變、血液系統疾病或自身免疫性疾病；⑤肝移植史；⑥精神疾病史，精神及行為異常，無法有效配合治療和觀察；⑦妊娠、計劃妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法 患者入院后均保持絕對臥床休息，嚴格監測各項生命體征，給予營養支持、維持水電解質、維持酸堿平衡、保肝降酶退黃等內科支持治療。PE組在此基礎上給予PE治療，術前PE模式連接管路，常規異丙嗪25 mg肌內注射、西咪替丁0.4 g 靜脈滴注；室內恒溫，連接貝朗Diapact血液透析機、貝朗Haemoselect L0.5血漿分離器與配套管路建立體外循環通路，血漿分離進行體外循環，置換液采用新鮮冰凍血漿；參數設置：血液流速120～150 ml/min，時間2～3 h，血漿置換量2 500～3 000 ml，通過管道輸入血制品，達到目標量后停止治療。PE+DPMAS組給予全量PE和DPMAS治療，安裝體外循環管路，血漿分離器，BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器，均由珠海健帆生物科技有限公司提供，余儀器/處理同上。LPE+DPMAS組給予LPE+DPMAS治療，血漿置換量改為1 200～1 500 ml，操作步驟同PE+DPMAS組。患者治療過程中均進行心電監護，密切關注各項生命體征的變化。術中適量補充葡萄糖酸鈣，若出現低血壓，立即補充血容量；若出現過敏反應及時進行處理；如凝血較好的患者，采用體外抗凝，出血端選擇肝素鈉持續泵注抗凝，回血端泵入用硫酸魚精蛋白注射液拮抗肝素。3組治療方案均為1次/d，每次治療間隔2 d，總計治療時間為7 d(3次)。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 療效評價標準[5]：顯效，臨床癥狀明顯好轉，TBil降低≥50%，PTA≥60%；有效，臨床癥狀有所緩解，TBil降低30%～50%，PTA≥40%；無效，癥狀未見減輕或持續惡化，TBil未降低或持續升高，PTA未提高或持續降低，或死亡，腦死亡或治療無效后放棄。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2 血清炎性因子檢測：治療前后分別取外周靜脈血5 ml，離心取上清液待測；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素-10(IL-10)、IL-6、轉化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和C-反應蛋白(CRP)水平，試劑盒由 R&D Systems公司提供。

1.4.3 血清T淋巴細胞亞群：治療前后取上述血清分別采用BD FACSCalibur 流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+T細胞水平,并計算CD4+/CD8+。

1.4.4 肝功能指標檢測：治療前后取上述血清采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清TBil、DBil、ALT水平，采用希森美康Xp-1000全自動血液分析儀檢測PTA、PLT水平。

1.4.5 不良反應發生情況：觀察并記錄治療過程中發生的不良反應。

2 結 果

2.1 3組短期療效比較 3組均無患者死亡；治療總有效率PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組顯著高于PE組(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者短期療效比較 [例(%)]

2.2 3組炎性因子比較 治療前3組炎性因子比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組各項指標均顯著改善(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組IL-10、TGF-β顯著高于PE組(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP顯著低于PE組(P<0.01)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者治療前后炎性因子比較

2.3 3組免疫功能指標比較 治療前3組免疫功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組各項指標均顯著改善(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組CD4+、CD4+/CD8+高于PE組(P<0.05)，CD8+低于PE組(P<0.05)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后免疫功能指標比較

2.4 3組肝功能和凝血功能指標比較 治療前3組肝功能和凝血功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組各項指標均顯著改善，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組PTA高于PE組(P<0.01)，TBil、DBil、ALT低于PE組(P<0.01)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后肝功能和凝血功能指標比較

2.5 不良反應情況比較 PE組發生低血壓4例，失衡綜合征3例，繼發感染1例，其他2例，不良反應發生率為23.26%(10/43)；PE+DPMAS組發生低血壓2例，失衡綜合征2例，繼發感染2例，其他3例，不良反應發生率為20.93%(9/43)；LPE+DPMAS組發生低血壓3例，失衡綜合征2例，繼發感染2例，其他3例，不良反應發生率為23.26%(10/43)；3組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.089，P=0.956)。

3 討 論

ACLF是國內最為常見的肝衰竭類型，其中慢性乙肝病毒感染是最常見的誘因。該病會造成嚴重的肝功能障礙，導致肝臟無法發揮其功能，因此治療的關鍵在于及時清除體內毒性物質，阻斷惡性循環，避免肝臟發生進一步的損傷。目前ACLF尚無特效治療方法，主要治療方式有內科支持治療、人工肝支持治療和肝移植[6]。內科支持治療能夠緩解部分癥狀，但對肝臟內毒性物質沒有很好的處理方法；人工肝支持能暫時性清除毒性物質，改善內環境，延長生存期，為肝恢復和肝移植贏得時間；肝移植是ACLF最佳治療方式，能夠顯著改善患者肝臟功能，但肝源稀少、治療難度高、費用巨大、等待時間長。PE是目前應用最為廣泛的血液濾過治療方法，其能夠代替肝臟的某些功能，有效清除體內毒素和致病因子，維持機體內環境穩定，緩解臨床癥狀，為其他治療贏得機會[7]。但是，PE會導致血漿中某些物質的缺失，濾過的血漿需要棄置，對血漿的需求大，可能存在血漿缺乏的風險，且注入外源性血漿制品可能引起過敏、感染等并發癥。

血漿膽紅素吸附器能通過電荷作用吸附膽紅素和膽汁酸[8]，血液灌流器吸附劑可通過三維網狀的分子篩和樹脂親脂疏水性及分子間范德華力來清除炎性因子等[9]，減輕炎性反應和肝性腦病癥狀；DPMAS將二者進行組合使用，有效吸附膽紅素和其他有害物質，不僅顯著提升吸附能力，還能減少血液過濾過程中對血細胞和血漿中有益物質的破壞。本研究顯示，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組短期療效顯著優于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能夠顯著提升ACLF治療效果，可能與提升對有害物質的吸附能力有關。3組不良反應發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，提示DPMAS不會增加風險，但也可能與本次研究納入樣本較少有關。與秦華等[10]學者研究顯示的DPMAS聯合PE治療ACLF療效確切,能減少血漿用量,安全性較高的結果基本一致。急性肝衰竭在人類死亡原因中位列第7，其病死率約為40%。為方便觀察，本次研究選擇基礎狀況相對較好的患者(APASL ACLF評分Ⅰ級或Ⅱ級，預計生存時間超過1個月)，且本次研究治療和觀察較短(7 d)，故而在治療過程中并無死亡病例。

近年來研究發現，免疫損傷和內毒素損傷是其主要發病機制[11]。炎性因子能夠誘導機體發生炎性反應，參與肝細胞損傷的過程。IL-10、TGF-β是典型的抗炎因子，其免疫抑制效果是通過抑制巨噬細胞分泌其他促炎因子來實現的；IL-6、TNF-α、CRP是典型的促炎因子，其中IL-6可調節機體炎性反應，促進其他炎性因子表達，加重肝組織損傷；TNF-α是經單核巨噬細胞分泌的炎性因子，能協同自由基、脂質代謝產物等其他物質加重肝臟損傷；CRP為機體急性時相反應蛋白，是監測機體炎性反應、組織損傷等重要的檢驗指標。本研究結果顯示，治療前3組促炎因子高表達，抗炎因子低表達，提示機體處于炎性反應之中，糾正抗炎及促炎因子失衡有利于緩解癥狀，促進病情轉歸。治療后PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組IL-10、TGF-β水平顯著高于PE組(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP水平顯著低于PE組(P<0.01)，表明DPMAS能更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，對降低ACLF肝損傷具有積極意義。肝衰竭時肝臟解毒功能明顯降低，大量毒性物質堆積于體內。DPMAS的灌流器為吸附中大小分子毒素的廣譜吸附劑，能夠有效清除炎性介質和相關細胞因子等有毒代謝物。

相關研究顯示[12]，T淋巴細胞亞群紊亂參與ACLF患者病理生理改變，主要表現為CD4+/CD8+比例失衡。成熟T淋巴細胞根據CD分子的差異分為CD4+以及CD8+T細胞，CD4+活化后分化為Th細胞，CD8+活化后分化的T細胞具有細胞毒性，CD4+/CD8+失衡進一步提高細胞毒性作用，損傷肝組織。本研究顯示，治療前3組CD4+低表達和CD8+高表達證實其參與ACLF發病過程。治療后PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組CD4+、CD4+/CD8+顯著高于PE組(P<0.01)，CD8+顯著低于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能夠調節T淋巴細胞亞群紊亂，提高免疫功能，改善臨床預后。

肝功能是評價ACLF治療效果的直觀指標。TBil、DBil是肝功能檢測中的常規項目，肝臟承擔著膽紅素代謝過程中的重要作用，膽紅素的升高表示膽紅素排泄發生障礙[13]；ALT主要存在于肝臟組織細胞中，其升高是急性肝細胞損害的敏感標志[14]；PTA是診斷ACLF的重要依據，其高低與肝損傷程度呈反比[15]。治療后，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組TBil、DBil、ALT顯著低于PE組(P<0.01)，提示PE聯合DPMAS能更好地促進肝功能恢復，治療效果優于單獨PE治療，可能與DPMAS降低毒性物質對肝臟的損傷，減少肝性腦病的發生有關。治療后，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組PTA顯著高于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能更好地促進凝血功能的恢復，可能與其在吸附過程中降低對血細胞和有益物質的破壞有關。

PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組治療有效率、不良反應發生率、炎性因子、T淋巴細胞亞群和肝功能比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示降低血漿置換量并不會對PE聯合DPMAS治療ACLF的效果產生影響，能有效減少血漿用量，降低用血壓力。但本次研究納入病例數較少，觀察時間較短，且未納入ACLF病情嚴重患者，需要進一步擴大樣本量，延長觀察時間，進行更深入的研究。

綜上所述，PE聯合DPMAS治療ACLF患者效果優于單獨PE治療，能更好地抑制炎性反應，提高免疫能力，促進肝功能恢復；且半量PE聯合DPMAS與全量PE聯合DPMAS治療效果相當，可考慮采用半量PE聯合DPMAS，減少血漿用量。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

秦浩、王洋：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;魏金剛：課題設計，論文撰寫；高朋彬:提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；吳鳳影：進行統計學分析;任飛：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改