潘家敏 董梓浩

(1.廣東宏力司法鑒定所 廣東中山 528400；2.鶴山市公安局 廣東鶴山 529700)

案列

(一)簡要案情

林某，女，67歲。2018年1月20日因道路交通事故而受傷，致左側股骨頸粉碎性骨折。傷后于2018年3月5日行左側全髖關節置換術。林某于2018年11月28日委托本鑒定所按照《人體損傷致殘程度分級》對其進行傷殘程度鑒定。

(二)病史摘要

2018年1月20日至2018年1月24日入住某市開發區醫院。主訴：車禍致左髖部疼痛1小時。查體：左下肢見畸形，活動受限。2018年1月20日醫院急診CT示：左側股骨頸粉碎性骨折，左側股骨頭缺血壞死可能性大。后轉上級醫院住院治療，2018年1月24日至2018年4月2日入住某市人民醫院。主訴：車禍致左髖部疼痛畸形4天余。查體：左下肢縮短外旋畸形，活動受限。2018年1月24日醫院CT示：左側股骨頭壞死，左側股骨頸粉碎性骨折。治療經過：于2018年3月5日行左側全髖關節置換術，術中見：左側股骨頭嚴重變形，軟骨變性、軟化。出院診斷：左側股骨頸粉碎性骨折；左側股骨頭壞死。

(三)法醫學鑒定

1.體格檢查

2018年11月28日進行法醫學檢驗。

被鑒定人林某步行入室檢查，神志清楚，回答切題，體檢合作。左髖部有一長16.5cm(寬2.0cm)條形疤痕。左髖關節活動輕度受限。雙下肢等長86cm(髂前上棘經髕骨至內踝尖)。其余體表部位未檢見明顯異常。

2.閱片所見

(1)2018年1月20日某市開發區醫院CT片：

影像所見：左側股骨頭形態欠規則，冠狀位股骨頭呈塌陷狀，股骨頸短縮，股骨頭內不同程度囊變，骨質密度不均勻，左髖關節間隙狹窄，左側股骨頸見多條骨折線、折端錯位(圖1)。

影像診斷：左側股骨頭缺血性壞死；左側股骨頸粉碎性骨折。

圖1 2018年1月20日CT片

(2)2018年1月24日某市人民醫院CT片：

影像所見：左側股骨頭形態欠規則，冠狀位股骨頭呈塌陷

圖2 2018年1月24日CT片

(3)2018年1月26日某市人民醫院X片示：

影像所見：左側人工全髖關節在位。

影像診斷：左側人工全髖關節置換術后改變。

3.法醫學鑒定意見

被鑒定人林某自身原發性疾病(股骨頭缺血性壞死)系其行左側人工全髖關節置換術的根本原因，故不適宜進行傷殘程度鑒定。

(四)討論

股骨頭易患缺血性壞死，與其特殊的供血有關。股骨頭凹動脈僅供應股骨頭緊鄰凹的部分，股骨頭其余部分和股骨頸由旋股內動脈和旋股外動脈從股骨頸基底部進入，供血路徑長且易受外傷等因素的影響。股骨頭因血管障礙發生骨質變性、壞死，骨髓和關節周圍軟組織充血、水腫、滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤；鄰近骨質因充血、失用而脫鈣、疏松。關節囊積液、腫脹。骨質修復過程可持續1～3年。治療及時，股骨頭可恢復正常；多數遺留永久性畸形，包括股骨頭變扁、增寬，呈帽狀覆蓋股骨頸，髖關節半脫位；髖臼窩常出現變寬、變淺，骨贅形成和關節間隙變窄等退行性變[1]。

引起股骨頭壞死的原因很多，一般可分為創傷性和非創傷性兩大類。創傷性的如股骨頸骨折、髖關節脫位、髖部外傷等，可直接或間接損傷股骨頭血運，從而導致股骨頭缺血、壞死。非創傷性的可能因素較多：大量應用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、β珠蛋白生成障礙性(鐮狀細胞性)貧血、胰腺炎、高血脂、痛風、放射病、動脈硬化等血管狹窄疾患等。對于股骨頭缺血性壞死的診斷價值主要為早期發現微小的病變和是否有骨的塌陷及其范圍。股骨頭壞死各期的CT表現為：Ⅰ期：骨質無明顯異常，但可有滑膜增厚，關節囊腫脹，關節腔積液，關節間隙相對增寬。Ⅱ期：股骨頭形態正常無塌陷，正常時股骨頭內因持重應力的作用，初級壓力骨小梁和初級張力骨小梁相互形成一個明顯的骨密度增強區，在軸位像上呈現放射狀的影像，稱之為“星狀征”，當出現股骨頭缺血性壞死時，星芒狀骨小梁吸收呈不均勻網眼狀，由于反應性增生，使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。Ⅲ期：此期又稱塌陷前期，股骨頭變平，股骨頭前上部關節面下見窄細狀透亮帶，即“新月征”。Ⅳ期：股骨頭塌陷變形，股骨頭內見不同程度囊變，周圍可有硬化，或不規則形塌陷，可見碎骨片或關節游離體，可有繼發性退行性骨關節病，表現為骨刺、關節間隙狹窄、關節半脫位[2]。

股骨頭壞死是一種長期性疾病，本案例中被鑒定人林某受傷當天其影像學資料已經顯示左側股骨頭缺血性壞死，故排除左側股骨頭缺血性壞死為本次道路交通事故外傷導致，即林某左側股骨頭缺血性壞死系其自身原發性疾病(傷前已經存在)。根據2018年1月20日被鑒定人林某的影像學資料顯示：左側股骨頭形態欠規則，冠狀位股骨頭呈塌陷狀，股骨頸短縮，股骨頭內不同程度囊變，骨質密度不均勻，左髖關節間隙狹窄，符合股骨頭壞死CT分期的第Ⅳ期。對于晚期股骨頭缺血性壞死(已出現塌陷等)，一般需要手術治療，如股骨頭髓芯減壓術、不帶血運骨移植術、截骨術、帶血運自體骨移植、人工髖關節置換術等[2]。本案例中林某左側股骨頭缺血性壞死符合股骨頭壞死CT分期的第Ⅳ期，是行人工髖關節置換術適應癥。林某2018年1月20日因道路交通事故致左側股骨頸粉碎性骨折，股骨頸為股骨頭鄰近位置，股骨頸骨折有可能直接或間接損傷股骨頭血運，因此并不排除股骨頸骨折會加快股骨頭壞死的進程。

被鑒定人林某2018年1月20日因道路交通事故致左側股骨頸粉碎性骨折，傷后1月余，予左側人工全髖關節置換術，其受傷當時影像學資料顯示左側股骨頭缺血性壞死處于晚期，即傷前具有行人工髖關節置換術的手術指征。綜合分析認為，被鑒定人林某自身原發性疾病系其行左側人工全髖關節置換術的根本原因，根據《人體損傷致殘程度分級》適用指南“關于傷病關系的處理”[3]之規定，被鑒定人林某不適宜進行傷殘程度鑒定。

在法醫臨床學鑒定實踐中，損傷與以往傷、病共存的案例并不少見，傷病關系的探討是法醫臨床學鑒定永恒的話題，應值得鑒定人重視。筆者在此認為，在法醫臨床學鑒定時，當被鑒定人存在原有傷病時，應當從以下幾點著手：1.重視其原有傷病的類型及嚴重程度的判斷和認定，這很大程度上依賴于影像學手段。本案例就是運用CT來判斷其左側股骨頭缺血性壞死已經處于晚期，確認傷前已具有手術指征。2.注意了解既往相關的自身傷病史，必要時要求提供既往相關病歷資料等。本案例雖然未有提供相關的既往史，但是其股骨頭缺血性壞死從目前的影像學資料顯示已經十分明確。3.運用臨床醫學的知識判斷本次傷情的嚴重程度及轉歸等情況。雖然本案例中左側股骨頸骨折確證存在，有可能直接或間接損傷股骨頭血運，亦不排除股骨頸骨折會加快股骨頭壞死的進程，但是無法確認僅僅本次損傷是否會導致被鑒定人林某行左側人工全髖關節置換術的傷殘后果。

另外，在本案例中，存在另外一個觀點認為：本次外傷前原有股骨頭缺血性壞死已經確證存在，并處于晚期狀態，具有手術指征，而本次外傷導致股骨頸骨折，有可能直接或間接損傷股骨頭血運，不排除股骨頸骨折會加快股骨頭壞死的進程，故綜合分析認為，外傷在損害后果中占輕微作用，自身原發性疾病占主要作用。但是，筆者觀點認為后者為不確定因素，而且自身原發性疾病為確定因素，并且自身原發性疾病已經達到手術指征，故傾向于自身原發性疾病系其行左側人工全髖關節置換術的根本原因。司法鑒定是指，在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。只要做到科學、專業、客觀、公平公正，鑒定意見就會被采信。