不同內膜準備方案對PCOS患者凍融胚胎移植妊娠結局影響的網狀Meta分析

張蕾，孔鑫靚，張建偉

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250014；2. 山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的不孕癥之一，也是輔助生殖技術(ART)助孕的指征之一[1]。凍融胚胎移植(FET)是PCOS患者常用的治療方案，可以改善其妊娠結局，預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生[2]。FET常用的內膜準備方案包括：自然周期方案、激素替代方案、降調節后激素替代方案以及藥物誘導排卵方案等，不同的內膜準備方案對PCOS患者妊娠結局的影響目前尚無定論[3]。本研究從循證醫學的角度，探討不同的內膜準備方案對PCOS患者FET妊娠結局的影響，以期為臨床應用提供可靠的依據。

資料與方法

一、檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、維普、萬方及PubMed、Embase、Cochrane Library等數據庫；檢索日期自建庫截至2019年4月30日。中文數據庫以CNKI為例，檢索式如下：(“多囊卵巢綜合征”)和(“凍融胚胎移植”或“凍胚移植”)和(“內膜準備”或“自然周期”或“促排卵周期”或“誘導排卵周期”或“人工周期”或“替代周期”或“降調節”)。英文數據庫檢索以“主題詞”+“自由詞”檢索。

納入標準：(1)研究人群為PCOS患者，符合2003年鹿特丹診斷標準[4]；(2)干預為FET內膜準備方案；(3)限制語種為中文或英文；(4)研究中含有必要的評價指標及結果，如臨床妊娠率、早期流產率、胚胎種植率等。

排除標準：(1)未提及PCOS患者的診斷標準；(2)綜述；(3)個案報道、經驗總結等；(4)數據資料不完整且無法聯系獲取數據的研究。

二、文獻篩選與信息提取

將檢索到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，通過軟件查重和人工查重，閱讀摘要和關鍵詞，剔除明顯不符合的文獻，其余文獻下載原文后再次進行判斷，最終由2名評價員獨立對文獻資料進行提取，建立Excel數據庫，主要包括：標題、作者、發表時間、患者數目、患者基本特征、內膜準備方案、觀察指標及結果等。遇到意見分歧時邀請第3位研究員進行討論解決。

三、文獻質量評價

回顧性研究的文獻質量由2名評價員采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[5]進行評價，NOS評分5～9分為高質量文獻。隨機對照研究(RCT)研究的文獻質量采用Cochrane手冊Jadad’s量表(隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性)進行評價，評分大于3分為高質量文獻。

四、統計分析

首先，通過Stata 15.0軟件進行網絡證據圖的繪制、不一致性檢驗，然后，通過RevMan 5.3軟件進行直接比較的傳統Meta分析，ADDIS 1.16.8軟件進行網狀Meta分析，以P<0.05和95%CI作為有統計學差異的標準。計數資料應用比值比(OR)及其95%CI表示效應量，并繪制各干預措施的排序表。ADDIS軟件主要采用潛在的標尺縮減參數(potential scale reduction factor，PSRF)來評價結果收斂性，當PSRF接近或等于1時，表明結果有很好的收斂效能，分析可信度高。

結 果

一、文獻檢索

通過檢索初步得到的研究文獻有262篇，其中中文文獻149篇，英文文獻113篇。采用NoteExpress刪除重復文獻81篇，閱讀文章的題目和摘要，根據納入標準剔除文獻146篇，對剩余35篇文獻進行全文閱讀，最終篩選出17篇文獻[2，6-21]，檢索及篩選流程見圖1。

二、納入研究基本特征

納入的17篇研究，其中16篇[6-21]為回顧性隊列研究，1篇[2]為隨機對照研究，FET總周期數3 663個，分別來自17家醫院的生殖中心。所有研究均給出了研究對象的平均年齡，僅有5項研究[14，17，20，21，2]未給出研究對象的不孕年限，2項研究[13，17]未給出研究對象的體重指數(BMI)。在妊娠早期不良事件的報道中，異位妊娠共16例。詳細見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻的基本特征

續表

續表

注：a內膜準備方案中：NC為自然周期；HRT1為激素替代周期1(補佳樂+黃體酮)；HRT2為激素替代周期2(芬嗎通+黃體酮)；HRT3為激素替代周期3(補佳樂/芬嗎通+黃體酮)；COH1為誘導排卵周期1(LE/HMG+HCG)；COH2為誘導排卵周期2(LE+HCG)；COH3為誘導排卵周期3(HMG+HCG)；GnRH-a1為降調節后激素替代組1(卵泡期長效降調節)；GnRH-a2為降調節后激素替代組2(提前降調節2個周期)；GnRH-a3 為降調節后激素替代組3(黃體期短效降調節)；GnRH-a4為降調節后激素替代組4(黃體期長效降調節)。b研究指標：①臨床妊娠率；②早期流產率；③生化妊娠率；④種植率；⑤多胎妊娠率；⑥活產率；⑦分娩率；⑧優質胚胎率；⑨周期取消率；⑩持續妊娠率。

三、納入文獻質量評價

回顧性研究的質量評價，應用NOS評分；隊列研究評分項“選擇、可比、結局”依次進行評分；RCT研究應用Jadad’s量表進行質量評價，具體見表1。

四、網狀meta分析

1.網狀證據圖：納入的17篇文獻研究結局均涉及臨床妊娠率，11種方案構成15對直接比較，連線表明2種干預措施存在直接比較，無連線則表明無直接比較，可通過間接比較獲得結果，見圖2。

2.不一致性檢驗：11種內膜方案形成了5個三角形閉環，作Z檢驗，結果提示各閉環的95%CI下限值均為0，P值均>0.05，說明各閉環一致性良好，滿足一致性假設，說明直接結果與間接結果一致，見表2(組別縮寫同圖2注)。

五、臨床妊娠率網狀Meta分析結果

1.臨床妊娠率的比較-校正漏斗圖：對納入的17個研究涉及11種干預措施制作比較-校正漏斗圖，結果顯示漏斗圖大致對稱，提示研究存在發表偏倚的可能性較小，見圖3(圖示同圖2)。

2.臨床妊娠率網狀Meta分析結果：采用ADDIS1.16.8軟件的貝葉斯方法對11種方案的臨床妊娠率進行排序。首先進行直接Meta分析和網狀Meta分析，結果見表3(組別縮寫同圖2注)。圖4為臨床妊娠率概率排序圖，Rank值越小則代表妊娠率越高。結果表明采用GnRH-a1方案PCOS患者FET的妊娠率最高，概率排序依次為GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1>COH3>HRT2>NC。

注：N為自然周期；H1為激素替代周期1(補佳樂+黃體酮)；H2為激素替代周期2(芬嗎通+黃體酮)；H3為激素替代周期3(補佳樂/芬嗎通+黃體酮)；C1為誘導排卵周期1(LE/HMG+HCG)；C2為誘導排卵周期2(LE+HCG)；C3為誘導排卵周期3(HMG+HCG)；G1為降調節后激素替代組1(卵泡期長效降調節)；G2為降調節后激素替代組2(提前降調節2個周期)；G3為降調節后激素替代組3(黃體期短效降調節)；G4為降調節后激素替代組4(黃體期長效降調節)。圖2 網狀證據圖

表2 納入研究不一致性檢測結果

圖3 臨床妊娠率的比較-校正漏斗圖

表3 不同內膜準備方案對PCOS患者FET妊娠率影響的直接與網狀Meta分析結果

不同組別異質性檢驗結果I2P值直接Meta分析結果(OR,95%CI)網狀Meta分析結果(OR,95%CI)G1-C10.0%0.611.30(0.96, 1.75)1.23(0.86, 1.74)C1-H3--0.95(0.54, 1.67)0.85(0.49, 1.40)C1-N--3.74(1.16, 12.10)2.70(0.92, 8.62)C3-C1--0.28(0.11, 0.75)0.54(0.29, 0.93)C3-C2--1.11(0.43, 2.85)1.31(0.51, 3.37)G1-H365.0%0.061.31(0.99, 1.75)1.44(0.97, 2.27)G4-C2--1.65(0.83, 3.29)1.68(0.72, 3.91)H1-C152.0%0.100.67(0.50, 0.90)0.60(0.41, 0.84)H1-C2--0.87(0.36, 2.11)0.85(0.34, 2.21)C3-H10.0%0.720.99(0.73, 1.34)0.90(0.56, 1.39)H1-G10.0%0.840.53(0.42, 0.68)0.49(0.36, 0.66)H1-G2--0.53(0.18, 1.56)0.52(0.15, 1.78)H1-G3--0.95(0.42, 2.16)0.95(0.36, 2.46)H1-H2--1.23(0.41, 3.69)1.24(0.38, 4.65)H1-N--1.32(0.48, 3.65)1.61(0.55, 4.91)

圖4 不同內膜準備方案PCOS患者FET臨床妊娠率的概率排序圖

討 論

本網狀Meta分析結果顯示，PCOS患者FET前不同內膜準備方案的臨床妊娠率比較中，降調節后激素替代組>誘導排卵組>激素替代周期組>自然周期組，具體排序如下：GnRH-a1>GnRH-a4>GnRH-a2>COH1>HRT3>COH2>GnRH-a3>HRT1>COH3>HRT2>NC，4種降調節后激素替代方案，最優是在卵泡期長效降調節；3種誘導排卵方案，最優是使用來曲唑/HMG+HCG；3種激素替代周期方案，最優是補佳樂/芬嗎通+黃體酮；妊娠率相對較差的是自然周期進行移植前內膜準備。并且在臨床妊娠率的概率排序中，排名前3位的均是降調節后激素替代組內膜準備方案。本研究結果與Xie等[22]的一項回顧性隊列研究結果一致，在FET前加用GnRH-a評估最適宜的不孕癥類型，結果表明從活產率、胚胎種植率、臨床妊娠率方面看，GnRH-a降調節聯合激素替代周期，更適宜PCOS患者。

PCOS作為常見的內分泌代謝紊亂疾病，其病理變化相對復雜。一方面，PCOS患者體內過高的LH水平可使子宮內膜上孕激素受體提前表達，使內膜轉化為分泌期，種植窗縮短，影響胚胎著床；另一方面，PCOS患者子宮內膜白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶、整合素αvβ3等相關因子均呈低水平表達[23]，可能影響子宮內膜容受性，繼而導致妊娠率的下降。1988年，Salat-Baroux等[24]通過研究供卵FET周期受卵者的內膜準備方案，得出垂體降調節后應用雌激素可以促進子宮內膜與胚胎的同步發育。此后，降調節激素替代周期FET的可行性逐漸得到認可，并認為其可從促進胚胎發育和提高子宮內膜容受性方面提高IVF-ET患者的妊娠率。有動物實驗表明，圍種植期胚胎表面存在GnRH-a受體，且圍種植期胚胎發育與GnRH-a的增加呈正相關，提示GnRH-a可能對胚胎發育起到促進作用[25]；還有研究證實，GnRH-a可以通過增加子宮內膜胞飲突的數量，提升整合素αvβ3的表達，增加子宮內膜容受性[26]。此外，GnRH-a可降低白細胞介素-1和腫瘤壞死因子等細胞因子的濃度，有利于胚胎著床[27]。因PCOS患者稀發排卵或無排卵的特點，臨床上在FET中多采用激素替代周期或誘導排卵周期進行內膜準備。動物實驗證實，分泌期高濃度雌激素環境可使子宮內膜種植窗縮短[28]；激素替代方案可能出現優勢卵泡發育，出現早發LH峰，干擾胚胎著床[29]；而促排卵周期無法避免內膜生長不同步、高卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險等問題。GnRH-a降調節后，可完全去除內源性雌激素的影響，使子宮內膜處于低雌激素環境，有利于胚胎著床，同時也不存在多個卵泡生長發育等問題。綜合多方面因素考慮，對PCOS患者而言，使用降調節激素替代周期進行內膜準備具有一定的優勢，同時本研究結果可作為佐證。但由于臨床應用降調節激素替代周期方案費用較高，增加了患者的經濟負擔，因此本方案臨床應用仍較少。

最近的一篇Meta分析對FET前不同的內膜準備方案進行兩兩之間比較，結果顯示，不同內膜準備方案的臨床妊娠率、活產率沒有顯著性差異[30]。本研究是第一個對PCOS患者FET不同內膜準備方案采用直接和間接證據進行分析排序的網狀Meta分析。針對PCOS患者FET前的不同內膜準備方案，納入的17家生殖中心共有11種內膜準備方案，這種綜合了直接和間接比較的證據使得我們對不同內膜準備方案的比較更精準，能獲得一個較全面、較客觀的評價，以指導臨床更加合理地應用。且本研究質量評價結果顯示，本篇Meta分析雖納入的非隨機對照研究居多，但仍屬較高質量文獻。

但本研究亦存在一些局限性：(1)本篇網狀Meta分析納入的研究以回顧性研究居多，隨機對照研究僅1篇，對研究結果潛在的偏倚可能更大，降低了本次網狀Meta分析所提供的證據強度。(2)所納入的研究分別在不同的生殖中心進行，因患者的身體素質、醫生的水平不同，可能對結果產生偏倚。(3)提前降調節2個周期的內膜方案僅1篇研究[19]，黃體期短效降調節方案僅1篇研究[20]，黃體期長效降調節方案僅1篇研究[14]，所納入研究數量不足，增加了結果的偶然性，可能會降低最終結果的可靠性。

基于目前的證據，對PCOS患者FET前的不同內膜準備方案比較，認為相對最優的是降調節后激素替代組，其次是誘導排卵組和激素替代組，相對較差的是自然周期方案。未來需要開展更加嚴謹、多中心的隨機對照試驗，以便為相關研究提供更有科學依據的數據參考。