一例宮內妊娠合并宮外妊娠病例分析

周小花，周建鴻，馬天仲，黃思毅，廖靖*

(廣東醫科大學 1.研究生學院;2.附屬醫院，湛江 524000)

患者，女，23歲，未婚，孕1產0，因“停經8+3周，右下腹痛1天余”于2019年8月30日入本院。

患者平素月經規律，末次月經2019年7月2日，停經1月余自測尿妊免陽性，2019年8月8日外院查保胎二項示：血HCG 1 344.00 U/ml，孕酮102.75 nmol/L。8月29日無明顯誘因出現右下腹痛，呈脹痛，持續性發生，無放射到其他部位，無陰道流血。遂至湛江市第二人民醫院就診，行陰道B超檢查提示：宮內早孕，孕7+周，胚胎存活；右側卵巢旁混合聲團(13 mm×18 mm)，性質待定，考慮“異位妊娠？”。查保胎二項示：血HCG 99 199 U/ml，孕酮71.01 nmol/L，未予特殊處理。8月30日于湛江市和家寶醫院就診，查陰道B超示：宮內早孕，胚胎孕8+周大小，見心管搏動；右側卵巢旁異常囊性包塊(17 mm×18 mm)，考慮宮外孕可能性大；右卵巢內小囊，考慮黃體囊腫可能。醫生建議盡快入院手術，患者未住院。后轉診我院。復查陰道B超提示：宮內早孕，存活，約7+周左右；右卵巢旁環狀暗區(15 mm×14 mm)(圖1A)，考慮宮外孕可能，右卵巢內液性暗區，考慮黃體可能。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，內可見少許白色分泌物；宮頸輕度糜爛，宮口未開，宮頸無舉痛，未見活動性出血；子宮前位，無壓痛，活動可；右附件區壓痛陽性，無反跳痛；左附件區未及明顯異常。門診以“1.宮內早孕；2.異位妊娠”收入我院。

入院后向患者及其家屬交代病情及風險，為縮短手術時間，建議行腹腔鏡下患側輸卵管切除術，且告知手術可能引起流產、術后不保證生育等風險，患者及其家屬表示了解病情并同意行腹腔鏡下患側輸卵管切除術。術前予黃體酮保胎治療，充分做好術前準備。于當天送手術室在全麻下行腹腔鏡右側輸卵管切除術。術中見：子宮增大如孕7+周，表面光滑；左側附件外觀未見異常；右側卵巢外觀正常，輸卵管壺腹部可見一包塊，大小約3 cm×2 cm×1 cm，表面紫藍，無破口(圖1B、C)；盆腔無粘連，盆腔積血30 ml。術后無陰道出血，術后予五水頭孢唑林鈉預防感染及黃體酮保胎治療。9月2日病理結果提示右側輸卵管妊娠(圖1D)。9月3日復查血HCG 122 769 U/ml；陰道B超示：宮內妊娠，胚胎存活，孕齡約為8+周；右側卵巢內無回聲，黃體可能。隨訪：2019年10月4日孕早期唐氏超聲示：(1)宮內妊娠，單活胎，胎兒大小相當于12+周；(2)胎兒頸部透明層(NT)正常范圍內；(3)胎盤低置狀態；(4)建議產前咨詢及定期復查。

A：超聲圖像：短箭頭示宮外妊娠，長箭頭示宮內妊娠；B：術中所見：短箭頭示妊娠子宮，長箭頭示妊娠輸卵管； C：術中切除的右(患)側輸卵管；D：病理切片(HE染色，×100)，鏡下見絨毛、蛻膜組織及血塊圖1 病例的B超、術中所見及病理結果

討 論

宮內妊娠合并宮外妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指子宮內妊娠同時合并子宮外妊娠，是早孕期少見的并發癥，其發生率在自然妊娠占1/8 000～1/30 000[1]。該疾病最早是由Duverney在1708年行尸體解剖時發現的，隨著促排卵及IVF/ICSI-ET等輔助生殖技術的發展，其發生率上升至1/100～1/500[2-3]，也逐漸提高人們對HP的警惕性。HP與異位妊娠、多胎妊娠有相同的病因[4]，如原發性或繼發性不孕史、盆腔炎病史、盆腔結核、宮腔操作史、應用促排藥物及輔助生殖技術助孕等。目前，隨著輔助生殖技術的發展，HP發生幾率越來越高，且較普通育齡女性高[5]。尤其輸卵管因素(輸卵管積水及慢性輸卵管炎)不孕是女性發生HP的高危因素[6]。HP與先兆流產及異位妊娠的臨床癥狀相似，有停經后陰道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等癥狀，部分患者可無明顯表現。有研究表明IVF-ET術后14 d時β-HCG水平高、孕酮水平低及不規則陰道流血可能是提示HP的3個危險因素[7]。HP 診療的關鍵在于早期發現以便盡早治療，超聲檢查是該病診斷的重要依據，尤其是陰道超聲。有研究發現，腹部超聲、陰道超聲診斷HP的陽性率分別為52.0%、96.0%，陰道超聲是診斷HP的重要手段，聯合腹部超聲可提高HP的診斷率[8]。HP治療方案主要有開腹或腹腔鏡手術治療、經陰道超聲引導下減胎、孕囊內注射10%KCL或米菲司酮[9]及中西醫結合治療[10]等。減胎術難度較大且難以控制，宮外注射藥物易使宮內胎兒致畸[11]。手術治療具有明確診斷作用且療效也最為確切，目前婦產科醫生對腹腔鏡手術治療異位妊娠較熟練，且該術式具有手術過程快、術中出血少、術后恢復快、損傷小及對子宮的牽拉較小從而減輕對宮內胎兒影響等優點。有研究發現行患側輸卵管切除術，其保胎率達90.0%；有隨訪研究表示HP患者孕期接受腹腔鏡治療的孕婦分娩胎兒未發現遠期不良結局[12-16]。馮翼飛[17]的研究表明在宮內外妊娠的手術治療中，為了減少對宮內胎兒的影響，應在保持術野清晰的前提下降低二氧化碳氣腹壓力。腹腔鏡手術治療宮內外同時妊娠的患者，其宮內妊娠成功率及活產率有所增加，Soriano等[18]及何善陽等[5]學者均有類似的報導。故目前HP的治療首選腹腔鏡手術。隨經濟和腹腔鏡手術的發展，在臨床上單孔腹腔鏡已有所發展，單孔腹腔鏡切口經臍部入腹，其美容效果令人滿意，但其操作難度大及操作時間較傳統腹腔鏡長，故術者應根據患者的具體病情、患者的意愿及術者技術水平選擇術式[19-20]。

HP的發生率低，自然妊娠者甚少，當確診宮內妊娠或異位妊娠時極易忽視同時存在其他部位妊娠，故易出現漏診或誤診。本案例患者為自然受孕，且無盆腔炎病史、宮腔操作史及應用促排藥物和輔助生殖技術助孕等高危因素，其臨床癥狀為停經后下腹痛，無陰道流血，故該案例較為典型。該患者最早查血HCG確認妊娠，因孕周較小，未能排除宮外孕。患者孕8+周時通過多家醫院、多次陰道超聲檢查確診為HP。因患者及其家屬意愿為保留宮內胎兒，故該HP患者的治療應以安全、快速及徹底為原則，減少對宮內胎兒的影響，徹底清除宮外妊娠組織。患者收入我院后積極予腹腔鏡探查術，為縮短手術時間及減少子宮的牽拉，采用腹腔鏡下患側輸卵管切除術，從而達到保住宮內胎兒的目的。該患者手術順利，恢復良好，后期仍在隨訪中。本案例再次表明，HP主要通過陰道超聲診斷，對于有生育要求且宮內胎兒發育良好的HP患者，腹腔鏡手術是治療HP的首選方法。

綜上所述，HP在自然受孕的孕婦中極少見，無高危因素而發生的HP更是罕見。在臨床上接診早孕伴或不伴有陰道流血及腹痛的孕婦，無論有無盆腔炎、宮腔操作史及行輔助生殖技術助孕等因素，均應警惕宮內妊娠合并宮外妊娠的發生。陰道超聲是目前診斷HP的最好手段，應密切監測胚胎的發育并盡早作出診斷。宮內宮外同時妊娠的治療原則應依患者病情及有無生育要求制定。治療以藥物、腹式與腹腔鏡手術治療及經陰道B超引導下減胎術為主，具體術式應根據患者具體情況而定。