患側注藥式等比重腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢手術

（云南省大理州人民醫(yī)院麻醉科，云南 大理，671000）

近年來，腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用逐漸增多[1]。而老年患者多不同程度地合并各種系統(tǒng)疾患，麻醉和手術過程中維持患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，對防止出現(xiàn)圍術期心腦血管不良事件等至關重要。因此，不同方式腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者時的效果和安全性仍是研究熱點。本文重點探討患側注藥式等比重腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者單側下肢手術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例65歲～86歲的單側下肢手術老年患者，隨機分為A、B兩組，每組53例。其中男性63例，女性43例，平均年齡為71.1±4.7歲，身高為165.5±5.6cm，體重為57.3±7.1kg。A組為患側注藥式等比重腰硬聯(lián)合麻醉組，B組為傳統(tǒng)頭向注藥式重比重腰硬聯(lián)合麻醉組。

1.2 術前基礎疾病情況及手術類型所有患者經術前訪視評估均無椎管內麻醉穿刺禁忌癥和血容量不足等情況。基礎疾病情況：高血壓47例，慢性阻塞性肺病13例，糖尿病11例，冠心病9例，腦梗死后遺癥3例，其余無明顯基礎疾病。手術類型為：全髖、半髖置換術47例，股骨骨折內固定術及取內固定術29例，下肢靜脈曲張血管結扎剝脫術11例，跟骨、跖骨、踝部骨折內固定術10例，髕骨骨折內固定術、腿部包塊切除術等9例。

1.3 麻醉方法患者入室后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈通路接林格氏液，監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR、SpO2。腰麻液的配制：A 組為 0.5%布比卡因等比重液：0.75%布比卡因2ml+腦脊液1ml；B組為0.5%布比卡因重比重液：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml。A組取患肢向上側臥位，B組患肢向下側臥位，兩組均取L2～3或L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以25G腰麻針行腰穿，腦脊液回抽流暢時，A調整腰麻針斜口向患者方向注入腰麻液2ml,B組頭向注入腰麻液2ml，兩組注藥時間控制在30s左右，注藥速度約為0.06ml／s。注藥結束后頭向置入硬膜外導管3～4cm，固定備用。兩組均保持穿刺體位15min，然后再按手術需要調整體位。術中心率低于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5mg，血壓較麻醉前降低≥20%時，靜注麻黃素5～10mg，必要時可重復使用。

1.4 觀察項目記錄患肢感覺、運動阻滯情況；麻醉前5min(T0)、注藥時(T1)、麻醉后 5min(T2)、15min(T3)、30min(T4)時 SBP、DBP、HR、SpO2；麻醉不良反應及麻黃素使用情況。麻醉阻滯觀察指標的判定：注藥后20min內針刺法測定感覺平面，從給藥到下肢有發(fā)熱、麻木感為感覺阻滯起效時間；注藥至無痛平面達L1水平的時間為痛覺阻滯起效時間；若無痛平面始終未達L1或未出現(xiàn)無痛平面均為失敗；無痛平面自L1消退至L2的時間為痛覺阻滯持續(xù)時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料；其中計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，并用 X2檢驗；P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重比較無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。106例麻醉穿刺均成功，其中有7例為側入法，其他均為正中入路法。

2.2 兩組麻醉效果：A組：良好49例（92.4%），一般3例（5.7%），差1例（1.9%）；B組：良好50例（94.3%），一般3例（5.7%），差0例；兩組良好率相比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患肢感覺、運動阻滯情況見表1、2。

表1 兩組患肢感覺、運動阻滯情況(x±s)

表2 兩組患肢感覺、運動阻滯情況(x±s)

2.3 麻醉期間SBP、DBP、HR、SpO2比較見表3。

表3 兩組 SBP、DBP、HR、SpO2 比較(x±s)

2.4 兩組不良反應及術中用藥情況比較見表4。

表4 兩組不良反應及術中用藥情況比較（例）

3 討論

老年患者的下肢手術，要求提供完善的麻醉效果和穩(wěn)定的循環(huán)、呼吸功能，盡量減輕麻醉和手術對患者生理功能的干擾，降低麻醉風險和管理難度。傳統(tǒng)觀點認為老年人心血管調節(jié)能力及儲備能力下降，加之術前禁食水、血容量不足及交感神經節(jié)前纖維被阻滯均可導致循環(huán)功能受抑制，容易引起嚴重低血壓、呼吸抑制等不良并發(fā)癥，故不主張此類患者應用腰麻。但隨著腰麻穿刺針的改進和腰硬聯(lián)合麻醉技術的發(fā)展與成熟，該方法的麻醉并發(fā)癥明顯減少。

腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者單側下肢手術，目前臨床上以采用等比重或重比重腰硬聯(lián)合麻醉多見，但有研究認為布比卡因重比重液較等比重液更容易出現(xiàn)平面擴廣、低血壓等并發(fā)癥[2]。從本研究的結果來看，采取朝患側注藥的等比重腰硬聯(lián)合麻醉組，其低血壓發(fā)生率、使用血管活性藥物的比率均較重比重腰硬聯(lián)合麻醉組低，且起效時間比后者短，阻滯范圍也比后者小，而兩組的麻醉效果并無明顯差別。通過對注藥方向和速度的調整，成功實現(xiàn)了單側等比重腰硬聯(lián)合麻醉的效果。

0.5%布比卡因溶液室溫下的比重為1.006，與腦脊液的比重1.003～1.009相比是等比重，理論上注藥后可以放置水平位或任一手術體位，可不必通過傾斜手術床來調整麻醉平面。而依據(jù)影響腰麻阻滯平面的因素，若腰麻液的配制方法和劑量已經確定，則穿刺部位、患者體位、注藥速度和針口斜面的方向就成為調節(jié)麻醉平面的重要因素[3]。在本研究中，等比重腰硬聯(lián)合麻醉組中大部分病例因麻醉穿刺體位與手術體位一致，在麻醉后并不需要再次變換體位，且采取朝患肢方向緩慢注藥，使得麻醉作用局限于單側肢體，縮小了麻醉阻滯的范圍，減少了麻醉阻滯造成的血管擴張，從而也減輕了循環(huán)波動。本研究顯示，老年患者單側下肢手術時采用0.5%布比卡因等比重液進行單側腰麻，麻醉效果確切、阻滯范圍較小、循環(huán)穩(wěn)定。因大部分病例的麻醉體位與手術體位一致，可避免變換體位造成的循環(huán)波動以及對創(chuàng)傷患者造成的痛苦，且患側在上的體位患者更易耐受、配合，麻醉醫(yī)生更便于操作。

總之，通過調整布比卡因等比重液的給藥速度和方向實行單側腰麻是完全可行的，麻醉效果滿意，用于老年患者單側下肢手術安全、有效。