嗜酸性粒細胞數量對兒童病毒性肺炎早期診斷的臨床意義

靳歡歡，楊梅通訊作者)

(1.承德醫學院，河北 承德；2.保定市第一中心醫院，河北 保定)

0 引言

兒童特別是嬰幼兒，由于全身臟器均未完全發育，尤其是其免疫系統還沒發育完整，從母體、自身產生和外界食物獲得的免疫力有限，皮膚、呼吸系統等都對外界極其敏感，一旦免疫力降低，就會并發各種感染，在冬季，以呼吸道疾病最為多發[1]。肺炎是兒科臨床中最常見的一種呼吸道疾病，病毒感染性肺炎在肺炎中所占的比例又是最多的一種，它起病急、發病快，病情變化較快且復雜，并發癥較多，一旦臨床診斷不及時，用藥沒有針對性，將錯過其最佳診治時間，很容易進展成重癥感染性肺炎，從而嚴重威脅患兒身體健康和生命安全[2]，造成病情延誤和遷延。調查研究顯示[3]，病毒性肺炎在感染性肺炎所占比重可達到56.1%，支原體感染可占16.9%，細菌性感染則占12.0%。病毒感染性肺炎是冬季引起小兒呼吸道疾病最常見的病原體，臨床中病毒性肺炎與普通肺炎的所做的實驗室檢查無明顯不同，只是炎癥指標有輕微差異，目前尚無相關文獻顯示嗜酸性粒細胞與病毒感染性肺炎之間的關系。本研究通過檢測病毒性肺炎及非病毒的其他肺炎患兒血清嗜酸性粒細胞正常數量及嗜酸性粒細胞數量減低作比較，并且比較普通病毒肺炎及重癥毒性肺炎的嗜酸性粒細胞數量，判斷嗜酸性粒細胞數量變化的規律，更好地指導臨床醫生對病毒感染性肺炎的的早期判斷，更好的針對性的進行臨床治療。

1 對象與方法

1.1 入組對象

病例組納入標準：(1)選取時間為2018 年10 月1 日至2018 年12月31日在保定市第一中心醫院兒科住院的兒童，1個月＜年齡＜14歲，按照諸福堂實用兒科學的診斷標準[4]，胸片或者肺部CT 提示為肺炎，并結合臨床癥狀診斷為小兒肺炎，并收住本院住院部住院的兒童，男女均可；(2)所有入組對象在入院前后的呼吸道病毒7 項檢查中任何一項檢測陽性，并排除合并其他肺部感染[5]。

排除標準：(1) 臨床上有咳濃痰等合并細菌感染的表現，痰培養結果在排除污染的情況下提示能培養出病菌(呼吸道正常菌群情況下除外)，血象提示嗜中性粒細胞明顯核左移或有中毒顆粒等[6]；(2) 有心、腦血管疾病并發者；(3) 患兒已經確診或者懷疑有先天性免疫缺陷者；(4)近半年有糖皮質激素及免疫調節劑應用病史者；(5)入院近期感染有相關影響嗜酸性粒細胞數量變化的相關疾病，如過敏性疾病、皮膚病、風濕性疾病等；(6)嗜酸性粒細胞檢測前3 周有明顯異常史。

觀察組患兒經病原微生物檢查后，根據病原菌的差異[9]，將90例肺炎患兒的感染類型分為病毒感染、支原體感染及細菌感染，其中病毒感染性肺炎53 例，男性24 例，女性29 例，年齡1 月-10歲，平均(2.124±0.2539) 歲，病程4～16 天，平均病程7.98±3.23天；細菌感染性肺炎17 例，男性10 例，女性7 例，年齡2 月-7 歲，平均(1.8224±0.5769)歲，病程4～19 天，平均病程9.33±3.57 天；支原體肺炎組20 例，男性10 例，女性10 例，年齡2 歲-11 歲，平均(6.5055±0.5778)歲，病程6～21 天，平均病程8.63±2.92 天。

1.2 分組及步驟

所有的患者入院前或入院后均需行呼吸道病毒檢測，先根據呼吸道病毒檢測結果，分為感染病毒性肺炎組及非病毒感染組；非病毒感染組包括細菌性肺炎組和支原體肺炎組[細菌性肺炎與病毒性肺炎參考兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013 年修訂版)][7]；所有病例均行痰培養及血常規檢查。對照組和試驗組的所有的受試兒童在空腹6h 后，由醫護人員抽取靜脈血2-3mL 于含抗凝劑的真空采血管中，在有效時間內采用全自動血細胞分析儀測定其中EOS 數量(入組的所有兒童都要求在入院24 小時內完成抽血)。

1.3 結果觀察

通過比較病毒性肺炎組、細菌性肺炎組及支原體肺炎組血常規中嗜酸性粒細胞數量的多少，并通過分析病毒性肺炎組嗜酸性粒細胞的正態分布，查看嗜酸性粒細胞數量減少在病毒性肺炎診斷中的診斷意義。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差表示，配對組間比較采用配對樣本t 檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，非正態分布資料不能進行數據轉換的采用秩和檢驗(檢驗水準均為α=0.05)，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較病毒性肺炎組、細菌性肺炎感染組及支原體肺炎組血常規中嗜酸性粒細胞數量。其中病毒性肺炎血常規中嗜酸性粒細胞數量減少的最多(表1)，3 組患兒血常規中嗜酸性粒細胞計數不同，均值存在明顯差異；病毒感染性肺炎患兒血常規中嗜酸性粒細胞數量平均值明顯降低，(X=0.0126±0.0175*109，P=0.000)并且低于正常范圍,及嗜酸性粒細胞數量降低陽性率(P=0.000 P＜0.01)均高于非病毒感染性肺炎組，符合正態分布，有統計學意義；3組患兒血常規中嗜酸性粒細胞計數不同，均值存在明顯差異，嗜酸性粒細胞減少有助于兒童病毒感染性肺炎的早期診斷(表2)。

表1 3 組肺炎血常規中嗜酸性粒細胞的數量(109/L)

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表2 三組肺炎間嗜酸性粒細胞數量的比較(109/L)

3 討論

呼吸道疾病為兒童最常見的感染性疾病，肺炎又是嬰幼兒冬季發病的主要疾病，本文中按照感染的病原體類型，將肺炎分為支原體肺炎、病毒性肺炎及細菌性肺炎。支原體、病毒和細菌等微生物都可以通過呼吸道進入機體，侵入肺部，引起肺部的疾病[9]，嬰幼兒呼吸系統及免疫系統發育均不完全，免疫球蛋白水平與成人比較明顯降低，免疫系統不完善，可同時受一種以上的病毒感染，還常繼發真菌和細菌感染，侵入人體的微生物均可刺激機體內的單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞產生免疫反應或免疫應答，致使機體內各種免疫細胞大量增加或減少，造成機體血液中保持平衡穩定的正常細胞的數量或者比率發生變化[9]，嚴重情況下，免疫功能發生失調，當機體不能自行恢復時，便會引起一系列病理性的反應，最終引發肺部的炎癥反應，導致患兒出現咳嗽、發熱、喘憋等一系列的癥狀。病毒性肺炎是小兒時期最嚴重的肺炎之一，病毒性肺炎發病的年齡小，病情發展迅速，發熱時間持續較長，中毒癥狀明顯，簡單的病毒感染性肺炎引起的大多為侵犯肺間質性的肺炎，肺泡內會充滿滲出物，以中性粒細胞為主，它們會通過肺泡壁的通道像周圍的組織擴散蔓延，滲出物過多時，就會使肺泡被覆含血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，導致部分肺泡過度擴張，肺泡彌膜距離增厚，最終導致肺泡水腫[10]。鏡下觀可以看到肺泡細胞內充滿大量病毒包涵體，若病變融合成片，可累及多個肺小葉或者更為廣泛，肉眼觀雙肺各葉的肺組織散在分布大小不等的實變灶，甚至累及整個肺大葉，形成融合性的支氣管炎，導致肺葉的大片實變。發病早期，病毒只累及細支氣管時，肺泡釋放的炎癥介質大多直接作用于支氣管的平滑肌，首先引起支氣管的痙攣，臨床中僅表現為患兒氣道的高敏感性，如刺激性陣發性咳嗽，嚴重的表現為發病早期就有明顯的呼吸困難、喘憋、口唇發紺等呼吸困難的表現。臨床中嚴重病毒性肺炎不僅可合并心力衰竭、呼吸衰竭等相關臟器的損害，還可引起肺外受累，如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害[11-13]。所以發病早期能提前判斷出患兒有病毒感染的癥狀，對于孩子的診斷、治療和預后極其有利。目前我市兒童患上呼吸道感染孩子大多先就診于兒科門診，給予常規的血常規及胸片檢查，大多不會給予過多的門診檢查，如果我們能通過血常規中嗜酸性粒細胞數量的減少及患兒年齡、臨床表現等早期表現提前診斷出病毒感染的可能，就極有可能早期給于相應對癥治療，后期會縮短患兒恢復時間，降低住院率，減少看病費用，無論對于患兒還是整個家庭社會都是有利而無裨。

嗜酸性粒細胞屬于白細胞，在白細胞分類的比例很小，但發揮著維持機體血細胞的平衡的作用，其來源于骨髓的造血干細胞，具有多種功能，如殺傷細菌、寄生蟲的功能、結締組織病、肉芽腫和腫瘤等，也是機體的免疫反應和過敏反應中極其重要的一種細胞，嗜酸性粒細胞能產生多種促炎癥介質及免疫調節分子[14]。在機體的免疫平衡時，它們定居在黏膜組織中，當機體免疫系統發生失衡時，這種平衡機制就會被激活，定居在骨髓及血液黏膜中的嗜酸性粒細胞被募集到有免疫失衡的部位，它可以釋放顆粒中的內容物，顆粒中含有過氧化物酶和酸性磷酸酶[15]，引起組織損傷，促進炎癥的進展，從而促進動態平衡的恢復。嗜酸性粒細胞數量的變化不是一成不變的，它在人體中是一個動態平衡的過程，而且有晝夜周期性的波動，具體的表現為清晨數量較少，午夜數量較多，這種細胞數量周期性的變化是與人體中腎上腺皮質釋放的糖皮質激素的變化有關聯的。清晨，血液中糖皮質激素濃度增高時，嗜酸性粒細胞數量是減少的，相反，午夜，皮質激素濃度減少時，嗜酸性粒細胞數量是增加的。在人體，腎上腺皮質激素是有促進機體抗感染、抑制炎癥反應的能力，因此當患兒遭遇急性病毒感染時，腎上腺皮質激素會應激性分泌增加，所以在早期嗜酸性粒細胞是減少的，但是，進入臨床干預和治療后，疾病的恢復期嗜酸性粒細胞又逐漸增多[16]，這就解釋了與嗜酸性粒細胞減少有關的病毒性感染的發病機制。以前的研究就單純的認為嗜酸性粒細胞只作為一種炎癥細胞主要參與寄生蟲等過敏性疾病的免疫過程，在這些反應中表現為嗜酸性粒細胞數量的增加。最近研究發現，嗜酸性粒細胞也參與了組織動態平衡的維持，只是它的激活機制依賴于炎癥的定位和狀態，它可以在人體中多種疾病產生的生理和病理過程中發揮固定的作用，針對特定微生物的適應性及固有性免疫應答的調節[14,17]。

目前人類對于嗜酸性粒細胞數量減少性疾病的認識還遠遠不夠，國內外很少有文獻顯示嗜酸性粒細胞減少與病毒感染性肺炎的關系，能查到的文獻大多都是嗜酸性粒細胞數量增多與哮喘的關系或是嗜酸性粒細胞數量增多性疾病的相關討論和研究。本文通過對三個月就診的兒科病毒感染性肺炎患者的嗜酸性粒細胞數量單獨做了對比，通過數據分析及檢驗發現嗜酸性粒細胞數量減少對于病毒感染性肺炎的早期診斷有一定的臨床意義，支原體肺炎和細菌性肺炎感染組的嗜酸性粒細胞數量變化沒有太大的臨床意義。假設就診患兒在早期的門診就診時有咳嗽、高熱、喘息等病史，患兒年齡符合病毒感染的患病范圍，排除哮喘病史，加上我們血常規及胸片檢查，我們通過分析血常規數據為病毒感染血項，結合對比分析嗜酸性粒細胞數量的減少，我們就能在呼吸道病毒7項檢查結果出來前早期判斷病毒感染性肺炎的可能性，就能及時針對性用藥，減輕患兒早期發病的痛苦，縮短治病療程，減少看病費用，降低住院率，從而明顯改善患兒的預后。

綜上所述，兒童病毒感染性肺炎感染時嗜酸性粒細胞數量較其他類型肺炎有明顯降低，這對臨床工作者在診療兒童病毒感染性肺炎時或許有重要臨床意義。臨床上能影響嗜酸性粒細胞數量變化的疾病還有很多，但是相關資料及文獻很少，希望此文能對兒童病毒性肺炎的診斷有所幫助，也希望有更多的兒科醫師進行相關的研究，讓我們能更深入的了解兒童病毒感染性肺炎的診斷和治療。