兒童再發性腹痛的中醫證候特點及與Hp 感染的相關性分析

張惠霖，袁雪晶

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京)

0 引言

兒童再發性腹痛(Recurrent Abdominal Pain，RAp)以反復發作的陣發性腹痛為主要臨床癥狀，常見于3 歲以上兒童，病程常超過3 個月以上，對患兒的日常生活、成長及心理發育造成嚴重影響[1]。RAp 反復發作的原因尚不明確，目前認為與飲食、氣候、環境、感染等多種因素相關，西醫尚無特效藥治療該病，中醫辨證施治治療本病療效佳，為探究兒童RAp 的證候特點、中醫證型分布規律及與Hp 感染的關系，現收集江蘇省中醫院兒科門診患兒，通過追問收集病史、癥狀表現、填寫RAp 證候學病例觀察表，及用13C 尿素呼氣試驗檢測幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp) 感染情況，觀察兒童RAp 的證候特點、中醫證型分布規律及與Hp 感染的關系，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年3 月至2019 年9 月本院門診患兒，參考汪受傳、虞堅爾主編《中醫兒科學》[2](全國高等中醫藥院校規劃教材第九版) 中RAp 的診斷標準：(1) 腹痛突然發作，持續時間不太長，能自行緩解；(2) 腹痛以臍周為主，疼痛可輕可重，但腹部無明顯體征；(3) 無伴隨的病灶器官癥狀，如發熱、嘔吐、泄瀉、咳嗽、氣喘、尿頻、尿急、尿痛等；(4)有反復發作的特點，每次發作時癥狀相似。結合臨床實際分為7 個證型，(1) 腹部中寒證：腹痛陣作，痛處喜暖，得溫則舒，遇寒痛甚，痛甚者，額冷汗出，唇色紫暗，肢冷，小便清長，或腸鳴轆轆，或面色蒼白，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅；(2)肝胃不和證：脘腹脹痛或痛竄兩脅，遇情志不遂則加重，得噯氣或矢氣則舒，噯氣頻作，嘈雜泛酸，或胸悶食少，或喜怒，善太息，或大便不暢，舌質淡紅，苔薄白或白厚，脈弦；(3) 脾胃濕熱證：脘腹灼熱脹痛，脘腹痞悶，渴不欲飲，口苦口臭，尿黃，或身重肢倦，身熱不揚，或納呆，或大便溏爛或帶粘液，舌質紅，邊尖深紅，苔黃厚或膩，脈滑或弦；(4)脾胃虛寒證：腹痛綿綿，時作時止，痛處喜溫喜按，或面白少華，或精神倦怠，或手足清冷，或乳食減少，或食后腹脹，或大便稀溏，唇舌淡白，脈沉滑，指紋淡紅；(5) 脾虛濕阻證：腹痛綿綿，時作時止，喜按，納呆食少或食后腹脹，噯氣反酸或惡心欲吐，口中粘膩或口氣重，或頭身困重，肢軟乏力，精神懶倦，或大便溏泄或粘滯難解，舌苔白膩，脈細滑或濡；(6)氣滯血瘀證：腹痛經久不愈，痛有定處，痛如錐刺，或腹部癥塊拒按，或肚腹硬脹，或青筋顯露，舌紫黯或有瘀點，脈澀，指紋紫滯；(7)乳食積滯證：脘腹脹滿，疼痛拒按，不思乳食，腹痛欲便，便后痛減，時有嘔吐，嘔物酸餿，或噯腐吞酸，或矢氣頻作，或糞便穢臭，或夜臥不安，啼哭，磨牙，舌淡紅，苔厚膩，脈象沉滑，指紋紫滯。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

尿素13C 呼氣試驗：囑受試兒童于清晨空腹或禁食、禁水兩小時以上受試；在貼有標簽紙的0 分鐘和30 分鐘的兩個氣袋上填好受試兒童基本資料；指導所有受試兒童維持正常呼氣，將氣體吹進氣袋，直至氣袋飽滿，并立即扭緊氣袋蓋，此收集的為0 分鐘呼氣；指導受試兒童用80-100mL 涼飲用水送服尿素[13C]顆粒一瓶后靜坐，仍需禁食、禁水；受試兒童按上述收集呼氣方法，收集服用尿素[13C]顆粒后30 分鐘的呼氣，扭緊氣袋蓋；將收集的0 分鐘、30 分鐘的呼氣氣袋在相應的儀器上進行13C 檢測；陽性判斷值≥4.0±0.4 時，可判定受試者為Hp 陽性。RAp 組與對照組均采用尿素13C 呼氣試驗檢測，尿素13C 呼氣試驗檢測采用HY-IREXB型測試儀(廣州華友明康光電科技有限公司生產)及尿素[13C]呼氣試驗診斷試劑盒(北京勃然制藥有限公司生產)，操作按試劑盒說明書進行，由專人操作。

1.2.2 臨床研究方法

收集整理RAp 患兒臨床資料( 年齡、性別、發病誘因、病程長短、疼痛性質、疼痛發作時間、每次疼痛持續時間、疼痛緩解、疼痛發作頻率、伴隨癥狀、疼痛部位等)，總結中醫證候特點。統計RAp 患兒Hp 感染率和中醫證型分布規律，比較不同癥狀程度和不同證型Hp 感染率，分析Hp 感染與RAp 的關系及對病情的影響。

1.3 統計學方法

應用Excel 及SPSS 23.0 統計分析數據，計數資料采用頻數或構成比進行描述，采用Fisher 精確概率法檢驗。

2 結果

2.1 RAp 患兒一般資料比較

2.1.1 性別、年齡、病程分布

本次研究共收入60 例患兒，其中男孩36 例占60%，女孩24例占40%，男女比例為3：2。其中學齡前期(3±6 歲)14 人，占23.33%，學齡期(6±12 歲)31 人，占51.67%，青少年(12±14 歲)15人，占25.00%。總病程3 月±6 月有12 人(20.00%)、6 月±3 年有34 人(56.67%)、3 年以上有14 人(23.33%)。

2.1.2 發病誘因分析

60 例患兒發病誘因分析發現，31 例(51.77%) 訴腹痛發作前無明顯相關性原因，10 例(16.67%) 訴發病前有腹部感寒或飲冷的情況，5 例(8.33%) 腹痛發作前有便秘，4 例(6.67%) 訴腹痛發作前有飲食過飽的情況，3 例(5.00%)腹痛發生前有呼吸道感染，3 例(5.00%) 訴一運動便有腹痛發生，3 例(5.00%) 訴情緒刺激誘發腹痛發生，各有2 例(2.70%) 訴進食或饑餓后飲食導致腹痛，1例(1.67%)訴腹痛前受勞累影響。

2.2 RAp 患兒證候特點分析

2.2.1 發作時間規律性

60 例 患 兒 中，23 例(38.33%) 于 餐 后 發 作，19 例(31.67%)發作時間無規律，多訴忽然發作，10 例(16.67%) 晨起發作，8例(13.33%) 餐前發作，6 例(10.00%) 進餐即腹痛，3 例(5%) 運動后即腹痛，2 例(3.33%) 夜間喜發腹痛，各有1 例(1.67%) 分別于上午、便前或心情差時腹痛發作。餐后腹痛和無規律腹痛占大部分。

2.2.2 3 月內腹痛的發作頻率

收集并匯總患兒3 月內腹痛發作頻率，頻率＜10 次14例(23.33%)，10-29 次22 例(36.67%)，30-59 次13 例(21.67%)，60-89 次6 例(10%)，90 次以上5 例(8.33%)。多數患兒腹痛發作頻率在60 次以下，平均疼痛發作0-2 次/日，不同程度影響生活。

2.2.3 每次疼痛持續時間

60 例 患 兒 中，45 例(75.00%) 患 兒 每 次 疼 痛 持 續 時 間≤30min，10 例(16.67%) 患 兒 疼 痛 持 續 時 間 在30-60min 內，≥60min 的患兒有4 例(6.67%)，1 例(1.67%) 患兒疼痛持續時間無規律，幾分鐘至60min 以上不等。大部分患兒每次腹痛持續時間較短，多在半小時內可緩解，極少部分患兒疼痛可持續1 小時以上。

2.2.4 疼痛性質

腹痛發作時，33 例(55.00%)表現為隱痛，13 例(21.67%)表現為脹痛，8 例(13.33%) 表現為鈍痛，8 例(13.33%) 表現為絞痛，2例(3.33%)表現為跳痛，1 例(1.67%)表現為刺痛。半數患兒僅感覺腹部隱痛，疼痛并不劇烈。

2.2.5 疼痛部位及查體情況

臍周痛患兒有35 例(58.33%)，上腹部痛有34 例(56.67%)，下腹部有2 例(3.33%)，右中腹僅1 例(1.67%)。大部分患兒以臍周痛、上腹痛為主，僅少部分患兒右中腹或下腹部疼痛；患兒就診時16 例(27.00%)有壓痛，44 例(73.00%)無壓痛。

2.2.6 伴隨癥狀

60 例RAp 患兒可表現出無或一種或多種伴隨癥狀。消化系統癥狀如伴隨惡心表現的患兒有22 例(36.67%)，嘔吐有10例(16.67%)，噯 氣 有15 例(25.00%)，腹 脹 有17 例(28.33%)，口臭 有33 例(55.00%)，反 酸 有2 例(3.33%)，口 苦 有1 例(1.67%)，納差有32 例(53.33%)，矢氣多有3 例(5.00%)，大便不成形有6例(10.00%)，腹瀉有1 例(1.67%)，便秘有16 例(26.67%)。非消化系統癥狀如頭暈有3 例(5.00%)，頭痛有2 例(3.33%)，脾氣急躁有2 例(3.33%)，乏力有6 例(10.00%)，怕冷有4 例(6.66%)，手足心熱有1 例(1.67%)，口水多有3 例(5.00%)，眼睛發脹有1 例(1.67%)，多汗有3 例(5.00%)，鼻衄、脫發、睡眠磨牙、睡眠不安、入睡困難、多夢各1 例(各占1.67%)，無癥狀有3 例(5.00%)。

2.3 RAp 患兒既往病史分析

對60 例患兒的既往史歸納總結顯示，腸系膜淋巴結腫大史20 例(33.33%)，過敏性疾病史7 例(11.67%)，長期腹瀉史4例(6.67%)，長期便秘史2 例(3.33%)，急性腸炎史1 例(1.67%)，闌尾炎保守治療史1 例(1.67%)，慢性胃炎史1 例(1.67%)，長期激素吸入治療史1 例(1.67%)。

2.4 13C 檢測結果分析及與RAp 癥狀輕重分級比較

60 例RAp 患 兒 中Hp 感 染11 例(18.33%)。 如 表1 示 將60 例患兒癥狀按輕中重分級比較，Hp 陽性患兒中輕度癥狀2例(3.33%)，中度癥狀7 例(11.67%)，重 度癥狀2 例(3.33%)，Hp陰性患兒中輕度癥狀4 例(6.67%)，中度癥狀41 例(68.33%)，重度癥狀4 例(6.67%)，采用Fisher 精確概率法檢驗，P 值等于0.184(P＞0.05)，說明Hp 感染與RAp 癥狀輕重程度無顯著相關性。

表1 60 例患兒癥狀分級比較

2.5 中醫證型與Hp 感染的關系

RAp 患兒中醫證型分布規律為脾虛濕阻證(43.33%)＞肝胃不和證(21.67%)＞脾胃濕熱證(18.33%)＞脾胃虛寒證(6.67%)＞腹部中寒證(5.00%)＞乳食積滯證(3.33%)＞氣滯血瘀證(1.67%)。各個證型Hp 感染情況如表2。Fisher 精確概率法檢驗，P=0.172(P＞0.05)，提示不同證型間Hp 感染陽性率差異無統計學意義。

表2 各個證型Hp 感染情況比較

3 討論

3.1 RAp 證候特點分析

本次研究共收入3-14 歲患兒60 例，男女比例為3：2，男孩5歲發病率最高，女孩12 歲發病率最高，學齡兒童發病率較高。本病病程3 月至3 年以上不等，大部分RAp 患兒病情持續時間較長，病程多集中在6 月±3 年。大部分患兒腹痛發生前無明顯誘因，發作較為突然，發病誘因從高到低排序為腹部感寒、飲冷、便秘、飲食過飽、呼吸道感染、運動、情緒刺激、進食、饑餓后飲食、勞累影響等。患兒餐后出現腹痛和無規律腹痛較多，也有在晨起、上午、餐前、進餐時、運動后、夜間、便前、心情差時等時間段發生。多數患兒腹痛發作頻率在60 次以下，平均疼痛發作0-2 次/日，不同程度影響生活。大部分患兒每次腹痛持續時間較短，多在半小時內可緩解，極少部分患兒疼痛可持續1 小時以上。半數患兒僅感覺腹部隱痛，疼痛并不劇烈，感脹痛的患兒也較多。大部分患兒疼痛能自行緩解，無需任何處理，極少數患兒疼痛不能緩解。60 例RAp 患兒可表現出無或一種或多種伴隨癥狀，從消化系統癥狀到全身癥狀均可出現，半數患兒有口臭、納差，惡心、腹脹、便秘、噯氣的癥狀出現頻率較高。飲食方面，無明顯挑食、喜食肉類、喜食甜食的患兒占多數，大部分患兒飲食時間規律，一日三餐合理分配，少部分患兒飲食時間不規律，饑飽不定，半數以上患兒食量控制適中，小部分食量偏少，極少數易飽食。既往史歸納總結中，無既往史和腸系膜淋巴結腫大史的患兒較多，其他還有Hp 陽性史、長期腹瀉史、長期便秘史、急性腸炎史、闌尾炎保守治療史、慢性胃炎史、過敏性疾病史、服用寒涼藥物史、長期激素吸入治療史。大部分患兒均否認食物及藥物過敏情況。

3.2 Hp 感染與RAp 相關性及對癥狀輕重程度的影響

雖然Hp 是小兒消化道炎癥的重要致病因素，但對于Hp 感染是否為RAp 的致病因素尚存在爭論。國外報道Hp 感染陽性患兒RAp 發病率與陰性患兒比較，未發現統計學差異，Ashorn M[3]報道82 例中Hp 檢出率為22 %，Stephen[4]等報道Hp 檢出率僅為10%。國內RAp 患兒Hp 感染率高于國外，唐泓[5]進行臨床對照研究發現RAp 兒童Hp 陽性檢出率為31.69%。萬紅娟[6]進行臨床對照研究發現RAp 患兒中Hp 陽性感染率為51.9%，應用抗Hp藥物治療后緩解率為78.6%，表明RAp 與Hp 感染之間有密切關系。魏紅娟[7]研究發現RAp 組患兒Hp 感染率為38.27%，感染率隨年齡增長而增加，14 歲年齡段感染率與成人感染率相當，兒童再發性腹痛與Hp 感染關系密切，Hp 感染可能是引起RAp 主要原因之一。陳霞[8]對Hp 感染陽性的RAp 兒童進行正規抗Hp治療并隨訪3 年，結果顯示，根除Hp 能顯著降低RAp 復發率，改善RAp 患兒預后。黃曉紅[9]認為國內外Hp 檢出率差異的原因是：(1)Hp 在人群中的流行率與病人所居住國家或地區的社會經濟發展及家庭經濟條件有關，因此西方發達國家Hp 感染率較低；(2)國外Hp 檢測采用尿素呼氣實驗，國內大多采用Hp 抗體檢測方法，Hp 抗體檢測不能反映Hp 感染的即時情況，特異性較低，適用于Hp 感染的回顧性診斷和流行病學調查，而呼氣實驗能表明目前是否有Hp 感染，特異性和敏感性較高，因而影響研究結果；(3)樣本數多少也影響研究結果。本次研究Hp 感染檢出率較低，統計分析得出Hp 感染與RAp 癥狀輕重程度無顯著相關性，與以往一些文獻報道的研究結果不一致，或許與本研究樣本量較小，受地區影響等因素有關。下一步將擴大樣本量，進行多中心的研究，獲取更為可靠的結論。感染Hp 的最主要年齡階段是在兒童期，Hp 感染率隨年齡增長逐漸增高，臨床對反復性腹痛患兒仍有必要行Hp篩查。

3.3 兒童RAp 中醫辨證分型及Hp 感染與其相關性分析

賈六金[10]教授臨證時將小兒腹痛分為寒積、食積、蟲積、肝脾不和及虛寒5 型，并總結小兒腹痛多有內傷食滯、外感寒邪。孫浩[11]在臨床中將小兒腹痛分為飲食積滯、寒凝氣滯、脾胃氣虛、脾胃氣滯4 型。林欽甫[12]將小兒腹痛分為腹部中寒、脾胃虛寒、乳食積滯、肝郁氣滯4 型，其中腹部中寒和脾胃虛寒2 型多見。倪珠英[13]教授將本病分為外寒直中、肝郁氣滯、脾胃積熱、飲食積滯、中陽虛寒五種類型。鄭軍[14]臨床對照研究發現RAp 患兒脾胃虛弱型(54.2%)、胃腸濕熱型(32.2%)、脾虛氣滯型(6.1%)，且年齡越小，證型越單純，以脾胃虛弱發病率較高；年齡越大，證型越復雜。導師袁雪晶教授參考《中醫兒科學》及各醫家觀點，并結合臨床經驗，將RAp 中醫證型分為腹部中寒證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、脾虛濕阻證、氣滯血瘀證、乳食積滯證，本次研究表明脾虛濕阻證臨床較為多見。小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，或飲食不節致使脾胃虛弱，脾胃運化失職，津液不得運化轉輸，停聚而生內濕，導致濕邪困阻中焦。長期陰雨，空氣潮濕，或久居潮濕之地，或冒雨露霧濕，患兒養護失宜，外感濕邪，因脾為濕土，同氣相求，故濕必歸脾而害脾，濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙。外濕與內濕在發病過程中又常相互影響。外濕發病，多犯脾胃，致脾失健運，濕從內生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲，最終均導致脾虛濕阻。脾虛失運，導致濕邪內阻，久而化熱可生濕熱，故脾虛濕阻證可為脾胃濕熱證前期狀態。現代醫家多認為Hp 屬中醫“邪氣”的范疇，且多具“熱”、“毒”的性質，張琳[15]認為Hp 感染可歸之于濕熱之邪，邪氣初犯，胃失和降、肝氣郁結而致肝胃不和、脘痞脹滿；氣滯日久化熱，加之脾失健運，濕熱內聚中焦，內外合邪，濕熱熏蒸，局部黏膜充血、水腫、滲出、糜爛、炎性細胞浸潤明顯，這種濕熱環境有利于Hp 的侵入生長繁殖。即濕熱邪盛損傷了局部黏膜的屏障功能，Hp 感染可導致脾胃濕熱，而脾胃濕熱又為Hp 侵入致病提供了有利環境。本研究表明Hp 感染與脾虛濕阻證無顯著相關性，提示脾虛濕阻與Hp 感染并無相關性，并不是Hp 感染引起濕熱證候的先期條件。