婦寧膨脹栓聯合瑞琳他抗或瑞貝生治療宮頸HR-HPV 持續感染的IV 期臨床試驗

劉曉霞，胡李濤，朱少萍，劉興華，金宇，林蒙

(1.上海交通大學瑞金醫院，上海；2.上海交通大學仁濟醫院，上海；3.復旦大學中山醫院，上海)

0 引言

人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌及癌前病變的關鍵因素。發生感染的高危因素包括性生活年齡過小、性生活頻繁且多人次、多次生產、丈夫婚外性行為、生殖器感染等因素有關，其他因素如社會經濟條件較差、營養不良、吸煙等[1]。女性感染HPV 病毒后，80-90%患者依靠機體免疫功能在2-4 年清除病毒感染，但約10-20%患者會逐步發展為HPV 持續感染、CIN2-3 癌前病變。約2-3%的患者通過10-15 年發展，最終會發生子宮頸癌[2]。干擾素、莪術油、苦參堿、醫用HPV 洗滌器、抗毒潔陰合劑在單個的臨床研究中被證實具有抑制HPV 作用，但缺乏足夠樣本量的聯合應用經驗。因此基于此目的，我們探索性開展聯合治療方案，尋求最優的抗HPV 治療方案。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入標準[3]：(1)參照《婦產科學》第8版，HC-ⅡHPV (第二代分子雜交捕獲技術)：結果≥1.0pg/mL 為陽性；(2)非妊娠期、非哺乳期，年齡在25～64 歲之間，且有性生活的女性；(3)簽署知情同意書；(4) 近期未參加臨床試驗，也未接受抗病毒藥物治療；(5) 近期無生育要求，宮內無節育器；(6)TCT 檢測，無CIN2 及3 級。排除標準：(1)年齡＜25 歲或＞65；(2)孕產婦、哺乳期婦女；(3)有嚴重心血管、腫瘤、血液等消耗性疾病，生存周期可能低于12 個月；(4)精神疾病患者；(5)TCT 顯示 HSIL、癌變，陰道鏡、病理組織活檢示宮頸病變程為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及宮頸癌患者；(6)盆腔炎、卵巢囊腫等。剔除標準：未按照療程給藥；嚴重的不良反應者；失訪者。

1.2 研究方法[4]

1.2.1 標本采集及檢測

取材：檢查前3 天內無性生活，陰道給藥及陰道侵襲性操作，于月經干凈3 天檢查；HC-ⅡHPV 檢測：膀胱截石位，窺陰器充分暴露宮頸，棉簽擦凈宮頸表面分泌物，專用宮頸采樣器刷取患者宮頸移行帶細胞，4℃下進行冷藏，進行檢測，可檢測13 種高危型HPV。TCT 檢測：宮頸刷深入宮頸，采集移行帶的宮頸脫落細胞，進行分析。

1.2.2 治療方法

入選3 個中心435 例HR-HPV 持續感染患者，隨機分為三組，治療組A 給予醫用HPV 洗滌器敷料1 次/d，隔日一次，同時聯合給予婦寧膨脹栓1 粒/d，白日隔日應用。治療組B 則給予瑞貝生女性抗毒潔陰合劑1 次/d，隔日一次，同時聯合給予婦寧膨脹栓1粒/d，白日隔日應用。對照組給予重組人干擾素a-2b 陰道泡騰膠囊1 粒/d，睡前隔日應用，三組均連續給藥3 個月。用藥期間嚴格避孕，不得從事高危性生活，試驗期間禁用其他抗菌素藥物、抗病毒藥物及其他陰道用藥物或疫苗。

1.2.3 觀察指標

HR-HPV 轉陰人數：HPV 檢測呈現陰性；HR-HPV 病毒載量平均值：記錄治療后1 個月、2 個月、3 個月的病毒載量平均值。不良反應/世間：記錄所有與用藥相關的不良事件。

1.3 數據處理

用SPSS 17.0 軟件統計計量、計數資料。計量資料采用Mean±SD 表示。符合正態分布使用t 檢驗，各組之間采用獨立樣本t 檢驗，非正態則使用非參數檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為檢驗標準。

2 研究結果

2.1 臨床基線

聯合組與對照組平均年齡、生產胎數、初始性生活、CIN2-3 等指標，無明顯統計學差異(P＞0.05)。

表1 三組基線比較

2.2 HR-HPV 轉陰、腰腹墜痛消失

治療組AHR-HPV 轉陰率84.1%、治療組B 轉陰率為87.5%，對照組為61.7%，治療組與對照組相比具有統計學差異(P＜0.05)。

表2 三組HR-HPV 轉陰率比較

2.3 HR-HPV 病毒平均載量比較

三組治療后HR-HPV 病毒平均載量均顯著下降。治療組治療1、2、3 個月后相比對照組具有統計學差異(P＜0.05)。

表3 三組HR-HPV 病毒平均載量比較

2.4 不良反應

三組治療過程，對照組17 例發生過敏反應，對照組A 4 例發生過敏反應，治療組B7 例發生過敏反應，治療組相比對照組具有統計學差異(P＜0.05)。

3 討論

目前已有足夠研究表明，高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續性感染，是導致宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的主要因素。HRHPV 感染后突破上皮細胞、整合人體DNA，復制、分泌炎癥蛋白、分裂、釋放，通過損傷宮頸上皮細胞而發生持續感染，進而促進CIN 進展為2-3，發生癌前病變[5]。宮頸癌前病變是指宮頸上皮內瘤變(CIN)，是一組病變的統稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前期病變，因此癌前病變的逆轉對宮頸癌預防非常關鍵，但目前癌前病變治療目前缺乏相應的手段[6]。有單個臨床試驗證據顯示干擾素、莪術油/生物堿制劑、抗HPV 蛋白、陰道HPV 沖洗器、抗毒潔陰合劑可能是抑制HPV，逆轉CIN2-3 的有效藥物。但HPV 持續感染、CIN2-3 單一機制治療藥物往往存在缺陷，因此聯合治療可能是未來發展的方向，但目前缺乏聯合用藥方案的經驗。婦寧膨脹栓，含有莪術油、苦參堿，其中莪術油可抑制HPVE6/E7 基因片段表達，抑制HPV 病毒DNA 復制，同時結合病毒衣殼蛋白L1 性質，阻止病毒的吸附與穿入，殺滅HPV 病毒，苦參堿類似于嘌呤結構，進入細胞后干擾感染HPV 病毒的細胞周期，促進感染細胞凋亡。莪術油、苦參堿可能抑制宮頸癌病變細胞侵襲、遷移、上皮間質轉化，從而逆轉CIN 的進展[7-8]。另外膨脹栓是創新專利劑型，其具有雙重優勢[9]：(1)直達宮頸，并完全覆蓋宮頸病變部位；(2)不發生漏液，藥液被持續限制于病變處，作用持久達6-8h，且可白日可用，是目前唯一可與各藥物聯合治療的劑型。瑞貝生抗HPV 機制可能是破壞病毒DNA，阻止病毒復制，定向阻斷HPV 病毒與細胞受體結合，激活局部免疫系統，清除已感染細胞的病毒，修復上皮組織，防止病毒再感染[10]。瑞琳單抗的抗病毒機制可能是清除游離的病毒顆粒，同時可以直達受感染的宿主細胞內，清除受感染的宿主細胞，形成體液免疫+細胞免疫+吞噬免疫的“雞尾酒療法”進而達到完全清除HPV 病毒的目的[11]。治療組A轉陰率84.1%(122/145)，治療組B 轉陰率87.6%(127/145)， 對照組轉陰率61.3%(89/145)。三組治療三個月，病毒載量均顯著降低，分別為292.7±63.7，242.6±55.6，240.8±49.2，與對照組比較具有統計學差異(P＜0.05)。對照組17 例發生過敏反應，對照組A 4 例發生過敏反應，治療組B7 例發生過敏反應，治療組相比對照組具有統計學差異(P＜0.05)。綜上所述婦寧膨脹栓聯合瑞貝生或瑞琳他抗是治療HR-HPV 持續感染的有效、安全的的治療方案。