甲狀腺顯示胸腺樣分化的癌2 例臨床病理分析

趙建紅，吳曉峰

(黃岡市中心醫院，湖北 黃岡)

0 引言

甲狀腺顯示胸腺樣分化的癌(Carcinoma showing thymus-like differentiation，CASTLE)是一種罕見的特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤，是類似于胸腺上皮性腫瘤結構的甲狀腺癌，由Miyauchi 等[1]1985 年首次報道，主要起源于異位胸腺或殘留的腮囊組織，組織學上類似于胸腺癌，該病發病率低，病例多為個例報告[10-17]，我們收集了2 例CASTLE ，對其臨床特征，組織病理形態，免疫學表型進行分析，并探討其診斷及鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

例1 女61 歲，因發現頸部包塊半月余于2018 年8 月28 日 入院，患者半月前無意間發現頸部出現一包塊，包塊約“鴿蛋”大小，偶感疼痛不適，伴聲音嘶啞；例2 男52 歲，聲嘶一月余，于2018 年9 月10 日入院，患者一月前因飲酒后出現聲嘶，在外地一醫院檢查發現甲狀腺腫物，伴針扎樣疼痛。

1.2 方法

手術切除組織經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，同時行免疫組織化學En Vision 二步法染色，檢測所用抗體CD5、CD117、P63、CK5/6、CK8/18、CK19、PAX8、EBER、TTF-1、CgA、TG、CK7、CK20、S-100、Vimentin 及Ki-67 均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。顯微鏡下觀察所有切片的形態學特征和免疫組化表型。

2 結果

2.1 大體檢查

例1：右側甲狀腺切除標本大小約7.0cm*3.0cm*2.0cm 灰褐色不規則組織一塊，切開內見約3.0cm*2.5cm 灰白色結節，分葉狀( 圖1)，質硬。例2：左側甲狀腺切除標本大小約5.8cm*3.2cm*2.6cm 淺褐色不規則組織一塊，切面見直徑約2.5cm灰白色質硬區，結節分葉狀，與周圍境界清。

2.2 鏡下觀察

腫瘤無包膜，境界較清，腫瘤部分呈推擠式浸潤性生長(圖2)，瘤細胞排列呈巢團狀、索狀，片狀及互相吻合的梁帶狀排列(圖2)，其間見明顯的促結締組織形成的間質分隔包繞，間質和腫瘤細胞間可見淋巴細胞和漿細胞浸潤(圖2)，瘤細胞可見兩種形態，一種瘤細胞(圖2)，上皮樣，細胞清晰，大小一致，細胞核染色深，核仁不明顯，瘤細胞排列呈菊形團狀，另一種瘤細胞(圖3)，合體胞樣或鱗狀細胞樣，多邊形、短梭形，細胞邊界不清，胞質豐富、弱嗜酸性，核橢圓形，著色淡，空泡狀，可見小核仁，核分裂少見，例1 瘤細胞明顯呈兩種細胞形態，部位瘤細胞大小一致，呈菊形團樣，部分為空泡狀，染色淡， 局部瘤細胞浸潤周圍脂肪結締組織，局部區域向甲狀腺濾泡內浸潤性生長(圖4)，例2 瘤細胞較單一，大部分為空泡狀核，異型性較例1 大，見較多壞死，伴有神經組織累及，且侵及甲狀腺周圍橫紋肌組織。

2.3 免疫組化

2 例瘤細胞CD5( 圖5)，CD117( 圖6)，P63、CK5/6，CK8/18，CK19，PAX8 均呈(+)，例2EBER(+)，TTF-1，S-100，CEA，CgA，TG，CK7，CK20，Vimentin 均(-) 例1Ki-67LI 約10%，例2KI-67LI 約20%，例2 Syn(+)。

圖1 大體檢查見甲狀腺內見灰白結節，分葉狀，與周圍鏡界尚清

圖2 HE 瘤細胞呈巢團狀，片狀，推擠浸潤，瘤細胞周圍可淋巴細胞及漿細胞浸潤

圖3 HE 瘤細胞界限不清，核空泡狀，染色淡，核仁明顯

圖4 HE 瘤細胞向甲狀腺濾泡內浸潤生長

圖5 免疫組化顯示CD5 在瘤細胞胞漿及包膜中呈彌漫性陽性(IHC,X100)

圖6 免疫組化顯示CD117 在瘤細胞胞漿及包膜中呈彌漫陽性(IHC,X100)

3 討論

3.1 臨床特征

CASTLE 常發生在甲狀腺下極，本組兩例亦均發生在甲狀腺下極，與報道一致，好發于中老年人，男：女=1：1.3，本例2 例，男女各一例，最小的為52 歲，臨床表現主要是頸部包塊，氣管受壓及聲嘶等癥狀，本組例1 表現為頸部包塊及聲嘶，偶有疼痛不適，例2 以聲嘶為主要表現，包塊伴針扎樣疼痛。喉鏡顯示聲帶麻痹。本組兩例均有不同程度疼痛，文獻報道多為無痛性包塊。也有報道[2]聲音未見嘶啞癥狀，可能與喉返神經未受到壓迫或侵犯有關。

3.2 病理學特征

大體檢查腫瘤部位為灰白結節分葉狀，與周圍境界較清，質地稍硬。鏡下檢查見瘤細胞呈與胸腺癌或胸腺瘤相似的分葉狀，巢團狀，索狀，片狀，及梁帶狀，其間見明顯的促結締組織形成的間質分隔包繞，間質和腫瘤細胞間見淋巴細胞和漿細胞浸潤。例1 部分細胞較溫和，異型性較小，鱗片狀，細胞大小較一致，細胞核清晰，細胞排列呈菊花團樣，似類癌樣結構，部分細胞異型性稍大，細胞界限不清，核泡狀，染色淡，核仁明顯，形態學易誤診為分化差的癌(鱗狀細胞癌或淋巴上皮瘤樣癌)。局部瘤細胞向周圍脂肪結締組織浸潤，甲狀腺濾泡內見瘤細胞浸潤生長。例2 瘤細胞主要呈現泡狀樣核，核仁明顯，核異型性偏大，可見較多壞死，有神經組織累及，甲狀腺周圍橫紋肌見侵犯。

免疫組化顯示2 例均瘤細胞明顯表達胸腺分化的標記物(CD5，CD117 陽性)，鱗狀上皮標記(CK5/6，P63，CK8/18 陽性)，Pax8 和CK19 陽性，TTF-1，TG，S-100，CEA，CgA，CK7，CK20，Vimentin 均(-)。

3.3 病理診斷

依靠組織病理學特征，結合免疫組化標記可明確診斷。胸腺分化的標記物：CD5 和CD117 對診斷起著至關重要的作用，在Ito 等[5,6]的報道中，CD5 診斷CASTLE 的敏感性為82%，特異性為100%，CD5 已成為CASTLE 診斷與鑒別診斷中最常用的檢測抗體，被認為是公認的一線標記物[4]，有研究[7,8]發現，CD117 在胸腺癌中常有表達，而且CD5 和CD117 共同陽性有助于胸腺癌的診斷。本組兩例均顯示CD5 和CD117 共同陽性，有助于CASTLE的診斷。本組免疫組化結果中，CK19 和Pax8 陽性，Pax8 目前還沒人標記，但有數篇對CK19 陽性報道[15,17]，Pax8 陽性說明是甲狀腺來源，CK19 也常在甲狀腺乳頭狀癌中表達，但是TTF-1，TG均陰性，提示腫瘤細胞為胸腺上皮來源，而非甲狀腺來源，這就出現矛盾，來源到底是甲狀腺還是胸腺呢？這有待進一步研究。

3.4 鑒別診斷

CASTLE 需要與下列腫瘤鑒別：(1) 甲狀腺髓樣癌，本例1 部分瘤細胞呈類癌樣改變，很容易誤診為髓樣癌，但髓樣癌間質較少伴淀粉樣物沉積，免疫組化calcitonin 陽性；(2)甲狀腺鱗狀細胞癌，原發的鱗狀細胞癌罕見，高度惡性，與其它鱗狀細胞癌相似，但胸腺分葉狀少見，CD5 表達陰性；(3)甲狀腺未分化癌 腫瘤呈明顯的浸潤性生長，異型性明顯，核分裂易見，高度惡性，發展迅速，預后差，且CD5 陰性；(4)甲狀腺轉移性淋巴上皮瘤樣癌瘤細胞呈彌漫性巢團狀，核呈空泡狀，有明顯嗜酸性核仁，間質可見大量淋巴細胞，免疫組化CD5 陰性；(5)甲狀腺伴胸腺分化的梭形上皮腫瘤(SETTLE)，罕見的梭形細胞腫瘤，好發于年輕人，主要表現為梭形細胞成分，免疫組化vimentin 陽性，免疫標記TG，CT，CEA，S-100 及CD5 均陰性；(6) 濾泡樹突細胞肉瘤，常見于頸部淋巴結，有時呈分葉狀，以梭形細胞為主，呈漩渦狀、席文狀，免疫組化CD21、CD35 陽性，CK，CD5 均陰性。

3.5 治療及預后

CASTLE 是一種惰性的腫瘤，進展緩慢，病程一般較長，惡性程度低，5 年生存率可高達90%，臨床上罕見，缺乏特異性表現，確診主要靠病理學檢查。治療上目前采用手術徹底切除腫塊及淋巴結清掃，一般對放療較敏感，術后輔助放化療，預后較好[9]。但對化療作用尚不明確[3]。此病雖預后良好，但仍有少部分晚期患者會發生遠處轉移，如肺、肝和骨轉移，放療治療有限，復發可能性較大。本組兩例，例2 患者瘤細胞異型性較大，壞死較多，神經纖維束見侵犯，及甲狀腺周圍橫紋肌見累及，預后估計比例1 差，目前還在隨訪中。