四位一體服務模式在居家鼻飼照護中的應用及效果評價

金偉飛，朱美麗，李菲，屠苗娟，張瑜，張葉

(紹興市人民醫院，浙江大學紹興醫院，浙江 紹興)

0 引言

神經外科患者由于腦血管意外、重型顱腦外傷等疾病的影響，病情穩定后仍有意識障礙及留有偏癱、吞咽因難等各種功能障礙，部分患者需長期留置鼻飼管供給腸內營養以維持生命，需定期換管。如在患者生命體征平穩后要求其出院，由于照護者缺乏居家鼻飼護理相關護理知識和技能[1]，患者得不到專業的照護，容易產生各種并發癥而再次入院，部分家屬因存在對居家鼻飼護理的顧慮及對定期來院更換鼻飼管的擔擾而不肯出院，如果患者不出院，將造成治療費用增高，延長無效住院時間，增加家庭和社會負擔。因此為帶鼻飼管出院的神經外科患者提供綜合的連續性服務是一種必然趨勢[2]。紹興市人民醫院神經外科對帶鼻飼管出院的患者采用四位一體的服務模式，并對其實施效果進行研究，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年2-11 月紹興市人民醫院神經外科帶鼻飼管出院的63例患者作為對照組，其中男34 例，女29 例，年齡38-80 歲。2018年2-11 月帶鼻飼管出院的65 例患者作為干預組，其中男33 例，女32 例，年齡42-81 歲，兩組均為重型顱腦外傷及腦血管意外患者，需長期留置鼻飼管供給腸內營養維持生命。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

將兩組資料進行回顧性對比分析。兩組患者均采用北京靈津醫藥技術開發有限公司的伯通鼻胃管，材質為聚氨酯，無意外脫管及堵管情況下42 天更換一次。對照組采用常規護理及出院后電話隨訪形式，干預組采用“院內-院外-線上-線下”四位一體服務模式，具體方法如下。

1.2.1 “院內-院外-線上-線下”四位一體服務模式的構建

院內：對居家照護者進行培訓考核

對預計帶管(鼻飼管)出院患者的照護者，在患者出院前進行面對面、手把手培訓居家鼻飼護理能力。科室制訂神經外科居家鼻飼護理培訓考核細則、神經外科居家鼻飼護理培訓記錄表、神經外科居家鼻飼護理考核表及同質化培訓考核內容(見圖1)，先將培訓內容對護士進行同質化培訓，保證所提供信息的正確性和統一性。由科室經驗豐富的副護士長負責此項工作，每周兩次篩選需帶管出院患者，落實“護士---照護者”一對一分項培訓，培訓內容包括：合適的鼻飼管型號，鼻飼管在體內留置時間，鼻飼管固定材料的制作及固定方法，如何預防意外拔管，鼻飼管在胃內的判斷，家庭自制鼻飼液的配制等等。培訓后對照護者進行分項考核，對照護者授之以“漁”，使其成為一名合格的居家照護者。

圖1 考核細則、培訓記錄表及考核表

圖2 上門更換鼻飼管相關制度及流程

院外：成立居家服務志愿團隊，上門指導、更換鼻飼管

成立居家服務志愿團隊，制定上門更換鼻飼管服務流程、居家留置胃管知情同意書、居家留置胃管服務承諾書及居家鼻飼管置管登記表(見圖2)，從內訓到出診，從制度到流程，規范服務體系。由患者家屬提出申請，門診配置好鼻飼管，醫生評估鼻飼管置管風險并簽署風險知情同意書，選定日期，團隊在當天派臨床經驗豐富的一名醫生和兩名護士利用休息時間攜帶置管用物及搶救設備上門為患者進行鼻飼管換管以及健康指導。

線上：成立微信群、公眾號，實現“線上咨詢，共享交流”

通過微信平臺建立“紹醫神外”公眾號、成立“居家鼻飼護理咨詢服務群”，由經驗豐富的副護士長為群主，6 名經驗豐富、富有職業奉獻精神的高年資護士加入，利用業余時間為患者提供線上服務：及時解答照護者在居家照護中遇到的各種疑問，提供圖文并茂的居家鼻飼相關知識，如家庭自制鼻飼飲食、鼻飼管固定、如何判斷鼻飼管正確位置及胃內殘余量等。照護者掃碼入群后，如在居家照護過程遇到各種問題可隨時向“在線專家”尋求線上指導和幫助，還可在線上預約上門換管時間，照護者之間也可以在線上進行交流與經驗分享，真正實現“線上咨詢，共享交流”(見圖3)。

圖3 居家鼻飼護理咨詢微信服務群

線下：工作坊、病友會多模式培訓

科室自費購買高仿人型模具，備齊各類居家鼻飼培訓所需的材料，供照護者學習、培訓。同時每月一次開展病友會，有授課、有獎競答、經驗交流等形式，見圖4。

圖4 工作坊、病友會多模式培訓

1.2.2 四位一體服務模式的實施

患者入院后，常規對患者進行評估，收集患者及照護者的基本資料。住院期間對患者和照護者做好護理指導及健康知識宣教，科室經驗豐富的副護士長每周一、四對全科患者進行評估篩選，對需帶鼻飼管出院患者的對照護者落實“一對一”的培訓者及考核者，培訓者負責讓照護者掃碼進入“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”，按同質化要求進行培訓并簽名，培訓結束后由副護士長落實考核者對照護者分項考核，對不合格者進行重新培訓考核。科室每周一次進行工作坊集體宣教，給照護者提供在高仿人型模具上練習機會，照護者參加每月一次的病友會培訓，患者出院當天由管床責任護士負責再次確認照護者是否進入“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”，在群里對剛出院患者跟蹤一周，及時了解最新動態，由照護者詳細匯報一周的鼻飼情況及碰到的問題，“在線護理人員”進行線上指導，隨時解答照護者困惑。照護者在群內與其他照護者進行經驗分享及心得交流，定期進入紹興神外公眾號進入“居家護理”專欄自主學習公眾號定期推送的相關居家護理專業知識。至近換管時間時，照護者在“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”線上預約上門換管時間，確定換管日期，至門診配置好鼻飼管，醫生評估鼻飼管置管風險，簽署風險知情同意書，團隊指派當日休息的一名醫生和兩名護士一起攜帶置管用物及搶救設備上門為患者進行鼻飼管換管以及健康指導，做好登記工作。

1.2.3 對照組實施方法

對照組患者入院后，常規對患者進行評估，收集患者及照護者的基本資料。住院期間做好常規護理指導，健康知識宣教，出院前做好居家護理指導工作。每月電話隨訪1 次至患者出院后3 個月。

表1 兩組患者平均住院時間和3 個月內再住院率比較

表2 兩組患者并發癥發生情況比較(例數/百分比%)

2 效果評價

2018 年1 月開始對居家鼻飼照護實施四位一體服務模式。2-11 月對干預組照護者進行院內培訓、考核合格65 人次，上門更換鼻飼管35 人次，65 位照護者進入“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”，通過病友會、工作坊等形式培訓300 余人次。兩組患者平均住院時間及出院3 個月內再次住院率比較，見表1，與對照組相比，干預組平均住院時間縮短，3 個月內再次住院率降低；出院3個月內居家鼻飼并發癥發生率明顯下降，見表2；帶鼻飼管出院患者出院后辦理入院或者上門診更換鼻飼管百分比較對照組下降至55%，見表3。

表3 帶管出院患者出院后辦理入院或者上門診更換鼻飼管百分比

3 體會

3.1 四位一體服務模式有利于縮短患者平均住院日和降低再次入院率

由于腦血管意外及重度顱腦外傷，部分患者病情穩定后仍存在意識障礙、吞咽障礙、偏癱等，需長期康復治療、長期留置鼻飼管供給腸內營養來維持生命，由于此類患者出院后護理需求多而高，且照護者在疾病認識和護理方面存在知識和技能的缺乏[3]，對居家照護顧慮滿滿而不愿意出院。由于鼻飼管需定期換管，部分患者為更換鼻飼管而再次辦理入院。本研究通過開展四位一體服務模式，探討如何讓帶鼻飼管出院的患者出院后得到專業的照護，照護者得到專業的指導，提供“線上-線下-院內-院外”無縫隙、全方位的支持，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業醫療機構的持續聯系[4]，照護者消除顧慮安心出院，從而縮短了平均住院日。從表1 可以看出，干預組平均住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。由于照護者在院內得到全方位培訓、院外有“線上線下”強大的后援團的支持，使照護者的照護能力全面提高，患者得到專業的照護，從表1 可能看出干預組因護理不當產生并發癥而再次入院人數為0，由于團隊提供上門更換鼻飼管服務，因更換鼻飼管而再次辦理入院的情況大大減少，從表1 可以看出干預組患者再次入院率明顯低于對照組。有效降低了患者的醫療支出，節約醫療資源，有明顯的經濟效益有社會效益。

3.2 四位一體服務模式有利于提高照護者居家鼻飼照護能力，降低居家鼻飼并發癥發生率

據文獻報道，長期鼻飼患者因返流、誤吸而致肺炎發生率達32% ，腹瀉發生率可高達62%，在居家鼻飼護理中脫管、堵管、鼻粘膜損傷等并發癥發生率較高，脫管的發生率可達31%[5]。居家護理的安全質量成為居家護理安全管理的重要核心要素[6-7]。四位一體服務模式的實施，對照護者通過院內培訓考核、工作坊、病友會等多途徑、多模式教學培訓，照護能力明顯提高，通過工作坊練習，照護者都說在模擬人身上操作過，膽子大多了。通過“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”，在群里對剛出院患者進行跟蹤，醫護能及時了解患者最新動態，及時指導、隨時解答照護者困惑。且照護者在群內相互交流心得，分享經驗，居家服務團隊定期上門指導，從而使患者得到專業、全面的照護，從表2 可以看出干預組鼻飼并發癥發生率較對照組明顯下降。

3.3 四位一體服務模式有效降低帶鼻飼管出院患者上醫院更換鼻飼管百分比

患者由于意識障礙，出院后仍需長期留置鼻飼管維持生命，但鼻飼管需定期換管，本研究選用的伯通鼻胃管留置周期為42 天。由于留置鼻胃管為侵入性操作，存在一定的風險，留置鼻飼管操作需在醫院內進行。更換鼻飼管時需家屬把患者接到醫院更換鼻飼管后再將患者接回家中，部分患者則在當地醫院辦理住院更換鼻飼管，一部分患者因來回搬運不方便而未定期更換鼻飼管。實行四位一體服務模式后，科室成立由醫護團隊組成的上門更換鼻飼管志愿服務團隊，為減少置管風險，由醫生評估風險，醫護一起攜帶置管用物及急救設備上門更換鼻飼管，為患者提供上門式居家鼻飼護理[8]，干預組患者由志愿服務團隊上門更換鼻飼管35 人次，從表3 可以看出干預組患者來院更換鼻飼管百分比較對照組下降55%，由于團隊不能上門服務于外地及路途較遠患者，干預組仍有8 例患者在當地辦理住院換管，8 例患者上門急診更換鼻飼管。

3.4 助力 “最多跑一次”改革，提高患者滿意度，提升醫院社會公益形象

由于患者昏迷、長期臥床，搬運患者上醫院更換鼻飼管是件勞神費力的“大工程”，尤其是住樓層較高的患者，上醫院換管當日需3-4 名家屬抬上抬下，呼叫120 或租用面包車將患者送至門急診室才能更換鼻飼管，換管后再送回家中，因此家屬苦不堪言。通過志愿服務團隊上門為患者更換鼻飼管避免了讓患者來醫院換管的來回奔波，切實解決患者家屬的實際難題。照護者在照護過程中遇到困難和難題隨時可以在“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”向在線“護理專家”求救，從而避免了照護者遇事向醫院跑的現象，照護者還可以在“居家鼻飼護理咨詢微信服務群”在線預約上門換管時間，避免來院預約換管。2016 年底，“最多跑一次”改革在浙江首次被提出[9]，四位一體服務模式的實施讓患者少跑、甚至是不跑，也讓照護者少跑、不跑，積極響應了“最多跑一次”改革。讓醫護跑代替患者跑，給患者帶來溫暖，切實解決家屬實際困難，贏得了家屬、社會、媒體的一致好評，提升了三級醫院社會公益形象。