JCI指標監測方法提高管路護理質量的體會

（湖南旺旺醫院，湖南 長沙，410016）

JCI是當今世界醫院管理的金標準，得到世界衛生組織的認可，成為世界范圍內唯一被廣泛認可的醫院優質管理的品牌標準[1]。我院于2013年通過JCI第四版認證，成為湖南省獲得JCI金牌的唯一一家民營三級綜合醫院。我院九樓病房為普外科病房，管路護理質量是評價我科護理質量水平的指標之一。2018年7月本人組織開展“提高管路安全護理措施正確率”指標監測，到2018年11月使護理人員管路護理措施正確率達到98.67%。現總結經驗報告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

2018年7月至2018年11月，共對755人次在院帶管病人進行監測，督查表記錄符合規范要求，數據有效。

1.2 方法

1.2.1 制定監測計劃，填寫監測計劃表上交護理部審核確定后實施。監測計劃主要內容如下：

1.2.1.1 指標名稱：九樓病區管路護理措施正確執行率

1.2.1.2 監測對象：本病區當月住院期間所有帶管患者，管道包括胃管、導尿管、各類引流管以及深靜脈導管。其他如外周靜脈通路（頭皮針、留置針）等除外。

1.2.1.3 監測工具：管路護理質量督查表

1.2.1.4 監測頻次：每天督查，每月統計分析

1.2.1.5 監測方法：科室督查小組的成員根據督查表內容每日床邊查看帶管病人管路情況，并將檢查結果記錄在督查表內。指標負責人每月匯總督查結果，完成分析報告，小組討論制定改進措施并提交護理部審核。

1.2.1.6 計算方法：分子/分母*100%

1.2.1.7 結果運用：監測結果作為評價全責護士分管病人質量的評價指標之一，并作為月績效考核及年度評價的指標之一。

1.2.2 制定督查表，培訓小組成員，統一評價標準及填寫方法。

1.2.2.1 由小組制定管路安全護理的作業標準，明確指標監測的重點督查6個項目為：1）管路標識正確清晰；2）胃管及深靜脈導管有刻度標記；3）床頭有提示牌；4）管路外觀清潔、位置妥當，無打折扭曲；5）引流袋有更換日期，高度恰當；6）護理記錄是完善。

1.2.2.2 根據督查重點環節制定督查表，記錄督查日期、患者基本信息，管路名稱、督查項目、全責護士姓名、督查者姓名等，督查表模板見表1。

表1 九樓病區管路安全護理措施正確率督查表

1.2.2.3 成立督查小組，每日下午由護理長及小組成員床邊查看帶管患者的管路情況，評價安全措施是否符合督查表中的標準，符合則在表內對應欄位填寫“√”，不符合則填寫“×”，如有空缺項目則填寫“NA”，代表不適用。如其中一項不合格（不適用項目除外）均計入不合格人次。

1.2.3 科內培訓，統一作業規范。由護理長針對指標監測計劃的具體內容進行詳細解讀，統一作業規范，如管路標識使用黑色記號筆書寫、標識內容包括名稱及置入或更換敷料的日期，導尿管需有水囊注入量；胃管置入長度標記為平鼻翼處用黑色記號筆畫一圈；引流袋懸掛位置低于引流管出口30cm；每班要記錄引流液的量、色，異常及時報告醫生。深靜脈置管記錄置入的長度及外露長度等。

2 結果

2.1 2013年7月到11月督查結果見圖1，從折線可見持續指標監測方法有效促進管路安全護理措施正確率的提高。

圖1 2013年7-11月九樓病區管路安全護理措施正確率

2.2 根據監測數據分析，管路安全護理措施執行中較突出的問題表現在標識不清晰或無標識、標識內容不完整、護理記錄不規范等。

2.3 經過開展指標監測工作，除7月出現2例患者自拔胃管外，8-11月無脫管事件發生，保障了帶管患者的安全。

3 體會

3.1 開展護理質量指標監測工作，符合JCI對患者安全管理、質量控制及持續改進的核心要求[2]，同時也符合護理安全管理的要求，在《三級綜合醫院評審標準考評辦法》中要求醫院要有護理風險防范措施，其中包括預防管路滑脫[3]。

3.2 指標監測計劃的實施需以規范評價指標，嚴格的督查方法及客觀標準的記錄為前提，同時相對固定督查人員，掌握督查標準與方法，避免評價不一致是避免數據誤差的基礎。統一護理作業標準，全面培訓，及時反饋問題，強調關鍵環節注意事項是使監測指標持續改進的保證。

3.3 本次開展指標監測工作中也讓我們看到溝通的重要性。

3.3.1 開展初期未將該指標監測內容告知相關科室醫護人員，如手術室、麻醉科，導致管路標識執行不到位，同時管路外觀血跡清理不及時、深靜脈置管后敷料使用不當等問題。通過告知相關科室指標監測計劃及標準要求，使管路安全護理措施從手術室即開始落實，保持了多部門的一致性。

3.3.2 開展初期忽略了對患者及照顧者的宣教指導，患者對預防管路滑脫自我認知不足，7月份發生2例自拔胃管事件。通過加強對患者及家屬的宣教指導，患者自我防范意識得到提高。

3.3.3 開展指標監測工作初期，因發現不符合的例次均需記錄全責護士的姓名，護理人員認為要求嚴苛。通過每月科室例會通報監測結果，組織全員分析原因，制定改進方案，并表揚正確率高及改進效果明顯的護理人員，營造良好的質量管理氛圍，有效提高了護理人員參與質量管理的意識及積極性。