我國不同失能程度中老年人家庭災難性衛生支出狀況及其影響因素

李艾春 王 靜，2 閆朝陽 向 琴 馬 櫻

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地 農村健康服務研究中心，武漢，430030

通過減輕居民醫療費用負擔防范疾病經濟風險是我國醫療衛生系統的重要目標之一[1]。作為疾病經濟風險核心評價指標之一，災難性衛生支出(Catastrophic Health Expenditure, CHE)一直是衛生政策研究領域的熱點問題，但現有文獻較少針對失能人員這一特殊群體。本研究利用中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的數據，分析我國不同失能程度中老年人家庭CHE發生情況及其影響因素，以期為相關衛生政策制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

CHARLS是一項收集我國45歲及以上中老年人及其家庭成員微觀數據的縱向調查，覆蓋全國大部分地區，樣本量充足，問卷設計參照國際標準，內容全面。本研究使用CHARLS 2015年的數據，排除關鍵變量缺失的樣本，最終納入10155例研究對象。根據對日常生活自理能力(Activity of Daily Living，ADL)和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)項目的回答(選項分別為：①沒有困難；②有困難但仍可以完成；③有困難，需要幫助；④無法完成)，將選擇②-④的樣本對象判定為失能，并設置4個失能程度分組：ADL、IADL均完好、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損。

1.2 CHE測量方法

CHE是指家庭自付衛生支出占家庭非食品支出的比例超過一定界定標準，本研究使用國際上常用的40%作為界定標準[2]，并測算樣本家庭的CHE發生率、平均差距和相對差距。CHE發生率是指發生CHE家庭數占樣本家庭數的百分比。CHE平均差距是指發生CHE的家庭衛生支出占非食品支出的比例與界定標準之差的和除以樣本家庭數，反映全社會所有家庭CHE的嚴重程度[3]。CHE相對差距是指發生CHE的家庭衛生支出占非食品支出的比例與界定標準之差的和除以發生CHE的家庭數，反映疾病對CHE家庭的沖擊強度[3]。

1.3 統計學方法

利用SPSS 20.0進行統計描述，并建立二元logistic回歸模型分析不同失能程度中老年人家庭CHE的影響因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象年齡主要集中于45-59歲(44.69%)，文盲居多(26.73%)，農民居多(37.58%)，大部分參加新農合(70.47%)，慢性病患病率較高(67.51%)，1年住院率(14.57%)和4周門診率(20.19%)較低。其中ADL、IADL均完好、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損的分別為6575人(64.75%)、656人(6.46%)、1437人(14.15%)和1487人(14.64%)，其人均現金衛生支出分別為1513.92元、1811.65元、1563.32元和2261.64元。

2.2 不同失能程度中老年人家庭CHE發生情況

經測算，家庭CHE發生率最高的是ADL、IADL均受損組(29.25%)，其次是僅IADL受損組(21.71%)，再次是僅ADL受損組(14.48%)，最低的是ADL、IADL均完好組(10.22%)。對不同失能程度分組與是否發生CHE做χ2檢驗，顯示P<0.001，提示不同失能程度中老年人家庭CHE發生率的差異具有統計學意義。

在家庭CHE平均差距方面，ADL、IADL均完好組最低，而ADL、IADL均受損組最高(4.24%)，是均完好組的2.40倍，是僅ADL受損組的1.59倍，是僅IADL受損組的1.43倍，提示家庭衛生支出對ADL、IADL均受損中老年人家庭的影響程度最大。

就家庭CHE相對差距而言，各組間差異較小；僅ADL受損組最高(18.36%)，提示家庭衛生支出對發生CHE且僅ADL受損的中老年人家庭沖擊程度最為嚴重。見表1。

表1 不同失能程度中老年人家庭CHE發生情況

2.3 不同失能程度中老年人家庭CHE多因素分析

以是否發生CHE為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量，按失能程度分組分別擬合logistic回歸模型。無論是ADL、IADL均完好還是ADL(或/和)IADL受損的中老年人，家庭經濟水平、過去1年住院均是其家庭CHE的影響因素。ADL(或/和)IADL受損且≥75歲的老年人，其家庭更易遭受CHE。對于ADL、IADL均完好/受損的中老年人，配偶失能是其家庭CHE的危險因素，務農和受雇是CHE的保護因素。對于ADL、IADL均受損的中老年人，醫保類型也是其家庭CHE的影響因素。ADL、IADL均完好/受損和僅ADL受損的中老年人中，過去4周利用門診的，其家庭更易遭受CHE。見表2。

3 討論

3.1 失能中老年人家庭CHE發生情況更為嚴重

結果顯示，相較于ADL、IADL均完好的中老年人，ADL(或/和)IADL受損的，其家庭CHE發生率、平均差距均更高。其中，ADL、IADL均受損的中老年人家庭CHE發生率和平均差距最大，分別為29.25%和4.24%，表明這類家庭CHE發生密度最高，且自付衛生支出對其總體影響程度最大。同時，對于ADL、IADL均完好/受損的中老年人，相較于無配偶，配偶失能會增大其家庭CHE發生風險。這提示失能中老年人家庭面臨更高的CHE風險，而家中不止一位失能人員則更加大了CHE的發生概率。究其原因，一方面，對于日常活動能力輕微受損人員，其獲取經濟收入的能力有限，而對于日常活動能力受損嚴重者，基本可以忽略其增收能力，這就造成失能人員家庭支付能力減弱，醫療支出占家庭可支付能力的比例增加，從而CHE發生概率增大；另一方面，越來越多的研究表明，失能與慢性病關系密切，失能老人慢性病患病率極高[4-5]，意味著失能人員家庭不僅需要支付長期的康復護理費用，還需要負擔不小的醫療費用。有學者也指出，醫療服務對失能老人具有普遍性，失能老人的醫療費用問題需要引起重視[6]。

3.2 家庭經濟水平、住院利用對不同失能程度中老年人家庭CHE發生均具有顯著影響

分析發現，無論是ADL、IADL完好還是ADL(或/和)IADL受損的中老年人，家庭經濟水平和住院利用均是其家庭CHE發生的顯著影響因素，家庭經濟水平是保護因素，而住院利用是危險因素，這也符合已有文獻研究結果[3, 7-8]。相較于經濟水平最差家庭(最貧困組)，次貧困、一般、次富裕和最富裕家庭遭受CHE的概率均更低；經濟實力越弱的家庭，抵御CHE風險的能力越差，越容易因為自付衛生費用而陷入貧困。相較于過去1年未利用住院服務的，發生住院服務利用的中老年人，其家庭更易遭受CHE，這可解釋為住院服務利用產生的現金衛生支出會增大醫療支出占家庭非食品支出的比例，使得其家庭面臨更高的CHE風險。

3.3 工作類型、門診利用等是失能中老年人家庭CHE發生的主要影響因素

通過logistic回歸分析發現，對于ADL(或/和)IADL受損的中老年人，工作類型為農民、受雇是家庭CHE發生的保護因素，這是因為從事穩定的工作會帶來穩定的收入來源，增強家庭支付能力，進而提高家庭抵御CHE風險的能力。而年齡≥75歲是家庭CHE發生的危險因素，這可解釋為75歲及以上的高齡老人身體功能減退情況相對嚴重，患各種慢性病的概率增加，對衛生服務的需求更多，更易發生高額醫療支出。過去4周利用門診服務的，其家庭更易遭受CHE，提示我國中老年人門診自付費用負擔還有待進一步減輕。而相較于未參加醫保的，參加城鄉居民基本醫保和新農合的，其家庭反而顯示更高的CHE發生概率，可能由于以下兩方面原因造成。一是這兩項基本醫保制度強調覆蓋人群的廣度而非保障的效率、效果，研究顯示，僅強調基本醫保的廣度，而不提高其保障水平，可能刺激居民衛生服務利用率提高，進而加重居民自付衛生費用負擔[9]；二是ADL、IADL均受損的重度失能人員往往對醫療護理服務有著更多樣化、長期性的需求[10]，產生高額衛生費用的概率更大。

表2 不同失能程度中老年人家庭CHE影響因素的logistic回歸模型比值比

注：*P<0.05，**P<0.01；家庭經濟水平：對年家庭總支出進行排序，在第20、40、60和80個百分位點將樣本家庭劃分為最貧困、次貧困、一般、次富裕和最富裕5組。

3.4 降低失能中老年人家庭CHE風險的針對性策略

為減少失能中老年人家庭現金衛生支出比例，防范CHE發生，可采取以下措施。①有關部門應加快建立正式的長期護理保險制度，對失能人員因接受長期醫療護理服務而產生的費用明確保障范圍和待遇標準；同時以稅收優惠政策鼓勵商業護理保險發展，在已試點運行長期護理社會保險制度的地區，進一步加強商業護理保險與社會護理保險的互補銜接，以迎合多層次多樣化的長期護理保障需求。②一方面，通過加大政府衛生財政投入、合理調整基本醫保籌資水平，逐步提高基本醫保保障水平；另一方面，繼續深化醫保支付方式改革，控制因過度醫療造成的自付衛生費用不合理上漲[11]。③著力推進收入分配制度改革，并加強對貧困、低收入家庭的就業幫扶力度，通過免費職業技能培訓、資金支持等提高其收入水平。④對包括失能老人、高齡老人、特困或低收入家庭老人等在內的脆弱老年群體，加大老年護理補貼、社會救助和臨時救助等制度的幫扶力度。