中藥內服配合經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察

胡偉雄， 林涌鵬， 王穗林， 林銳， 陳博來

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指在腰椎間盤退變的基礎上纖維環破裂，髓核突出，進而壓迫和刺激神經根所引起的一系列癥狀和體征的疾病，是臨床引起腰腿痛的常見病。流行病學調查[1-2]顯示，近年來腰椎間盤突出癥患病率逐年上升，給社會造成巨大的經濟損失及醫療負擔。研究[3-4]表明，超過80%的腰椎間盤突出癥患者，可通過保守治療得到有效控制，針對少部分保守治療后效果不佳的患者，手術治療也已經成為一種常規的治療方案。自從1973 年Kambin提出“Kambin 三角”這一概念并以此為基礎完成上千例內鏡下椎間盤手術后，近年來隨著微創脊柱手術技術和手術器械的不斷發展[5-7]，經皮內窺鏡下椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療腰椎間盤突出癥日趨成熟，并以微創優勢和良好的臨床療效等優點，越來越被脊柱外科醫生和患者接受，但也有相當一部分PELD 術后患者仍然存在腰腿痛、下肢麻木等殘余癥狀。中醫中藥已被證實對于椎間孔鏡術后的殘留癥狀具有很好的緩解效果[8-9]。本研究旨在觀察自擬健腰通絡方聯合PELD 治療腰椎間盤突出患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年6月至2018年12 月期間廣東省中醫院骨一科收治的符合手術指征的風濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者，共100 例。所有患者均簽署知情同意書并行PELD 治療。采用隨機數字表將患者隨機分成治療組和對照組，每組各50例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:參照唐農軒主編的《實用骨科學》[10]中有關腰椎間盤突出癥的診斷標準。中醫診斷標準:參照《中醫病證診斷療效標準》[11]中腰痛風濕痹阻型的診斷和辨證標準。

1.3 納入標準①符合上述腰椎間盤突出癥的診斷標準；②中醫證型為風濕痹阻型；③年齡為18～65 歲，經過3 個月保守治療效果不佳；④術前X線動力位提示無明顯椎體不穩，且CT 或MRI 提示單節段腰椎間盤突出，相應神經根受壓，符合手術指征；⑤同意接受PELD 手術及中藥治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②合并有嚴重的心腦血管疾病和肝腎功能及凝血功能障礙的患者；③合并有脊柱結核、感染或腫瘤的患者；④合并有焦慮抑郁癥或精神病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方式及術后處理

1.5.1.1 手術方式 所有患者均采用PELD 治療。手術均由同一組醫生采用德國Joimax 公司的脊柱內鏡系統完成，L3/L4、L4/L5突出患者均采用側路經椎間孔入路，L5/S1 突出患者均采用后路經椎板間隙入路，所有患者均采用俯臥位。椎間孔入路的手術步驟:患者腰部抬高屈髖屈膝保證病變椎間隙與地面垂直，“C”臂機側位透視定位病變的椎間隙，并畫出上下關節突連線為安全線a，正位透視下定位髂脊最高點與椎間盤中心點的連線b，畫出一條經L5上關節突到L5椎體后上緣的斜線c，b、c 兩線的交點即為穿刺點，穿刺點一般在安全線a 上4 cm 左右處。術區常規消毒鋪巾，以1%利多卡因3 mL 行皮膚逐層局部浸潤麻醉。按照標準的TESSYS 技術，在“C”臂機透視下，將18 G 穿刺針自穿刺點沿著指定的方向緩慢插入，抵達L5椎體的上關節突，以1%利多卡因局部麻醉關節突關節，以穿刺針為中點作約8 mm 的皮膚切口，逐級擴張，環鋸切除L5 上關節突部分骨質，完成椎間孔擴大成型。最后置入7.5 mm 直徑工作套管，“C”臂機透視定位位置良好，經工作套管置入內窺鏡。在內窺鏡直視下，使用髓核鉗取出突出的椎間盤碎塊，射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮成形；最后探查神經根，確定神經根充分減壓后注入復方倍他米松注射液1 mL，結束手術。椎板間隙入路的手術步驟:麻醉方式采用硬膜外疼痛分離麻醉，在患側L5/S1 棘突間旁開2 cm 左右插入定位針，“C”臂機正位確定定位針是否位于患側L5/S1 椎板間外上，側位透視確認責任節段，調整到良好的位置；以穿刺點為中心縱切約8 mm 皮膚切口，將鉛筆頭狀的擴張管緩慢旋入至L5 椎板下緣的黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作管道至黃韌帶表面；再次“C”臂機透視確定位置正確。經工作套管置入內窺鏡，直視下使用髓核鉗、射頻刀頭清理黃韌帶表面的軟組織后，顯露黃韌帶，使用藍剪切除部分的黃韌帶，小心顯露下方神經根及硬膜囊，利用旋管技術將神經根硬膜推向對側，暴露突出椎間盤，髓核鉗摘除突出的椎間盤組織；探查神經根，見波動良好，然后使用雙極射頻行椎間盤消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮成形，注入復方倍他米松注射液1 mL；縫合術口，結束手術。

1.5.1.2 術后處理 術畢即詢問患者的腰腿痛緩解程度，檢查患側的直腿抬高試驗是否改善，圍手術期間2 組均不使用抗生素。囑患者術后2 h 后可佩戴腰圍下地活動，每次下地時間約10 min 左右。術后第2天開始指導患者行直腿抬高及腰背部肌肉的功能鍛煉。術后6周內以臥床休息為主，避免彎腰負重及重體力活動。

1. 5. 2 治療組 在PELD 治療基礎上加用自擬健腰通絡方治療?；颊哂谛g后第1 天開始，給予健腰通絡方（為陳博來教授治療腰椎間盤突出癥經驗方，是采用獨活寄生湯合通絡祛痹藥化裁而成，主要的藥物組成:桑寄生15 g、獨活15 g、川芎10 g、牛膝15 g、白芍10 g、全蝎6 g、桂枝10 g、茯苓15 g）加減治療，每天1 劑，常規煎取200 mL，分早晚2次溫服，連續服用14 d。

1. 5. 3 對照組 僅給予PELD 治療和術后常規處理，不給予中藥治療，14 d后評價療效。

1.6 觀察指標及療效評價①采用視覺模擬量表（VAS）評分[12]和日本骨科學會（JOA）腰椎疾患評分[13]對2 組患者術前、術后1 d、術后14 d 及術后3 個月的疼痛癥狀及功能情況進行評價；②在術后3個月的隨訪中，使用改良MacNab標準[14]評定2組患者的臨床療效。

1.7 統計方法采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數± 標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組50例患者中，男28 例，女22 例；年齡為26～58 歲，平均（42.28±7.83）歲；病程為3～40個月，平均（13.42±6.73）個月。對照組50 例患者中，男26 例，女24 例；年齡為24～59 歲，平均（43.68 ± 8.13）歲；病程為3～38 個月，平均（12.75±6.92）個月。腰椎MRI 結果顯示:所有患者均為單節段突出，其中治療組L3/L4 突出4 例，L4/L5 突出28 例，L5/S1 突出18例；對照組L3/L4 突出6 例，L4/L5 突出23 例，L5/S1 突出21 例。2 組患者的性別、年齡、病程、椎間盤突出節段等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 組患者手術前后各觀察時點VAS 評分比較表1 結果顯示:術前，2 組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 d、14 d和3 個月，2 組患者的VAS 評分均較術前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組在術后14 d和3個月對VAS評分的降低作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而2 組術后1 d 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者手術前后各觀察時點VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表1 2組患者手術前后各觀察時點VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組tP N/例50 50術前6.94±0.62 7.05±0.59 0.82＞0.05術后1 d 1.47±0.54①1.52±0.61①1.72＞0.05術后14 d 1.18±0.56①②1.91±0.66①-5.36＜0.05術后3個月0.76±0.37①②1.45±0.58①-6.55＜0.05 P＜0.05＜0.05

2. 3 2 組患者手術前后各觀察時點JOA 評分比較表2 結果顯示:術前，2 組患者的JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 d、14 d 和3個月，2 組患者的JOA 評分均較術前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組在術后14 d 和3 個月對JOA 評分的提高作用均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而2 組術后1 d 的JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者術后3個月改良MacNab療效比較表3結果顯示:術后3 個月，治療組改良MacNab 療效的優良率為96.0%，對照組為94.0%，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者手術前后各觀察時點JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表2 2組患者手術前后各觀察時點JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組tP N/例50 50術前17.26±1.83 17.42±2.01 0.43＞0.05術后1 d 20.64±1.95①20.82±1.76①-1.07＞0.05術后14 d 24.56±2.05①②22.36±1.77①8.33＜0.05術后3個月26.55±1.45①②24.64±1.28①9.04＜0.05 P＜0.05＜0.05

表3 2組患者術后3個月改良MacNab療效比較Table 3 Comparison of the modified MacNab efficacy in the two groups 3 months after the operation[n/例（p/%）]

2. 5 2 組患者術后并發癥及不良反應情況所有患者均無神經根損傷和硬脊膜撕裂等并發癥發生，無1例需要再次手術；所有患者服用中藥治療期間僅有1 例出現輕度腹瀉的情況，第2 天可自行緩解，其余未發現其他不良反應情況。

3 討論

目前，隨著人們日常生活及工作方式的改變，腰椎間盤突出癥的發病率呈上升趨勢，發病年齡也出現年輕化趨勢，嚴重影響人們的生活質量，嚴重者甚至致殘。因此，對于該病的治療不容忽視，臨床上首選保守治療，但針對少部分經嚴格保守治療癥狀改善不明顯或者無效患者，為解決病痛，改善生活質量，患者可進一步選擇手術治療。傳統開放手術，由于存在創傷大、出血多、恢復時間長、費用高等問題，給患者造成較大的困擾[15-16]，近年來隨著脊柱微創技術的發展和微創理念的普及，經皮內鏡技術具有創傷小、恢復快和費用低等優勢，越來越得到脊柱外科醫生的青睞和廣大患者所接受[17-18]，但仍有部分患者術后存在腰腿痛等殘留癥狀[19]。筆者認為可能由于以下幾方面造成:①部分患者的病程較長，神經細胞嚴重受損，導致病變的不可逆；②術中摘除髓核時，可能對患側的神經根造成牽拉刺激；③主刀醫生術中止血不徹底，導致術后神經根受血腫刺激；④部分患者術后未嚴格臥床休息或佩戴腰圍，導致神經根再次受刺激。而本研究采用中藥內服與PELD相結合對50例腰椎間盤突出癥的患者進行干預治療，結果發現術后3個月患者的臨床癥狀均得到明顯改善。

腰椎間盤突出癥屬于中醫“痹證”“腰痛”范圍?！端貑枴け哉撈分赋觥帮L寒濕三氣雜至”是諸痹的根本病因，三邪阻絡則筋脈關節閉塞不通，合而為痹。陳博來教授根據多年臨床經驗，認為PELD 術后殘留癥狀乃風寒濕三氣夾雜所致，寒勝則痛甚，濕勝則痹重，風助寒濕侵襲經絡，造成經脈痹阻，氣血運行不暢所致。健腰通絡方具有壯筋骨、祛風濕、止痹痛等作用。方中牛膝入腎壯骨化瘀、引血下行，對于下肢放射疼痛或者麻木的患者，可促進下肢局部的血運[20]；白芍養肝柔筋活血，陳教授重用白芍乃取張仲景所創芍藥甘草湯之意，以取養血柔筋、解痙止痛之效；現代藥理研究也證實了芍藥甘草湯具有較好的鎮痛抗炎作用[21]；茯苓健脾祛濕除痹，針對嶺南地區獨特氣候所致的脾虛濕熱體質[22]；桑寄生、獨活壯腰之府，此乃取獨活寄生湯之意，現代藥理研究表明，獨活寄生湯具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生等作用[23]。桂枝溫通經脈，研究表明桂皮醛具有鎮痛、促進血液循環等作用[24]；全蝎搜絡，祛肢體痹痛，諸藥合用，共奏健腰通絡祛痹之功效。

傳統中醫藥療法與現代醫學技術相結合仍然需要一個不斷探索的過程。本研究通過自擬健腰通絡方聯合PELD 治療腰椎間盤突出患者，近期療效確切，既有健腰通絡祛痹之功效，又能快速解除神經壓迫，緩解疼痛，標本兼治，臨床效果甚好，有利于患者術后的康復，值得臨床推廣應用。然而，本研究也有不足之處:①樣本量較少，期待今后開展大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，以增強臨床試驗結果的說服力；②本研究報道的為短期的臨床療效，缺乏中遠期的臨床隨訪，今后應加強中遠期的臨床隨訪以增強臨床療效的可信度。