胃平滑肌瘤與胃腸間質瘤的臨床病理組織及影像特征觀察

鄭益紅 蘭天 黃小梅

[摘要]目的 研究胃平滑肌瘤與胃腸間質瘤的臨床病理組織以及影像特征之間的差異。方法 選取2014年1月～2019年5月江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，另選取江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院同期治療的40例胃腸間質瘤患者作為胃間質瘤組，分別對兩組患者的影像學以及病理學資料進行比較。結果 胃平滑肌瘤組患者的結蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（+）占比高于胃間質瘤組患者，原癌基因CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。對胃間質瘤組患者的病理細胞進行分析，分析結果顯示，其上皮樣細胞占比為（13.94±2.03）%，梭形細胞占比為（58.96±2.19）%，混合型細胞占比為（24.36±2.15）%;胃平滑肌瘤的鏡檢結果顯示，腫瘤位于胃黏膜下層，邊界清楚，腫瘤細胞呈束狀交錯排列。胃平滑肌瘤的CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化;胃間質瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現壞死則強化不均勻。兩組患者的回聲特點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 胃平滑肌瘤與胃間質瘤患者的組織密度均勻性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34等結果存在差異，可將患者的組織密度均勻性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34免疫組化等結果作為鑒別診斷的重要依據。

[關鍵詞]胃平滑肌瘤;胃間質瘤;影像學;病理特征;免疫組化

[Abstract] Objective To study the difference of clinicopathological and imaging features between gastric leiomyoma and gastric stromal tumors. Methods A total of 40 patients with gastric leiomyoma were treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2014 to May 2019 were selected as gastric leiomyoma group. Another 40 patients with gastrointestinal stromal tumors treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University at the same time were selected as gastric stromal tumor group. The imaging and pathological datas of the patients between the two groups were compared. Results The proportions of defibrin （Desmin） （+）， anti-smooth muscle antibody （SMA） （+） and cell proliferation marker Ki67 （+） in the gastric leiomyoma group were higher than those in the gastric stromal tumor group， and the proportions of proto-oncogenes CD117 （+）， proto-oncogenes CD34 （+） and Dog-1 （+） in the gastric leiomyoma group were lower than those in the gastric stromal tumor group， with statistically significant differences （P<0.05）. The pathological cells of the gastric stromal tumor group were analyzed， and the results showed that the proportion of epithelioid cells was （13.94±2.03）%， the proportion of spindle cells was （58.96±2.19）%， and the proportion of mixed cells was （24.36±2.15）%. Microscopic examination of the gastric leiomyoma showed that the tumors were located in the submucosa of the stomach， with clear boundaries and tumor cells arranged in bundles. The CT value of gastric leiomyoma was mostly 40-60 Hu， which showed uniform enhancement after enhancement. The density of CT plain scan of gastric stromal tumor was not uniform， and the enhancement of mass in enhanced scan was obvious， when the necrosis was large， the strengthening was not uniform. There was no significant difference in the echo characteristics between the two groups （P>0.05）. The echo uniformity of the gastric leiomyoma group was higher than that of the gastric stromal tumor group， and the echo not uniformity was lower than that of the gastric stromal tumor group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion There were differences in tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 in patients with gastric leiomyoma and gastric stromal tumor， the results of tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 immunohistochemistry can be used as the important basis for differential diagnosis.

[Key words] Gastric leiomyoma; Gastric stromal tumors; Imaging; Pathological features; Immunohistochemistry

胃平滑肌瘤在臨床較為少見，其主要起源于患者的胃壁平滑肌組織，在為非上皮性腫瘤患者中，其僅次于淋巴瘤，居于第二位[1]。流行病學調查結果顯示[2-3]，在所有胃腸道腫瘤中，其發病率為0.5%～3.0%，同時其發病過程較為隱匿，在發病早期，由于臨床缺乏特異性指標，胃內鏡檢查極易與胃潰瘍、胃惡性腫瘤以及胃息肉等多種疾病混淆，活檢以及病理組織都難以進行鑒別。同時有研究報道指出[4]，胃平滑肌瘤的良惡性不易確定，容易在臨床造成一定的誤診以及漏診，結蛋白（Desmin）主要來源于平滑肌以及橫紋肌腫瘤細胞，平滑肌肌動蛋白（SMA）反映了腫瘤細胞或者病毒對患者的平滑肌的損傷程度，細胞增殖標志物Ki67是細胞增殖的核心抗原，主要反映患者平滑肌的有絲分裂能力，原癌基因CD117、CD34作為c-kit的變異基礎[5]，均與胃間質瘤以及平滑肌瘤的發生發展密切相關，基因Dog-1抗體是重要的平滑肌肉瘤的病變特征[6]。本研究選取江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，另選取江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院同期治療的40例胃間質瘤患者作為胃間質瘤組，通過對胃平滑肌瘤的臨床病理組織及影像特征進行分析，旨在探討分析胃平滑肌瘤與胃間質瘤的臨床病理組織以及影像特征之間的差異，為臨床診斷奠定基礎，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年5月江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，所有患者均進行胃鏡檢查以及活檢。其中，男16例，女24例;年齡45～65歲，平均（57.51±2.37）歲;體重45～70 kg，平均（61.40±2.37）kg;體重指數（BMI）（25.81±1.29）kg/m2;腫瘤部位：胃底患者24例，胃底體交接部位患者4例，胃體患者12例;臨床表現：腹痛患者16例，體重下降患者24例;惡心嘔吐患者12例，上腹包塊患者8例，上消化道出血患者8例，幽門不完全性梗阻患者4例，其他8例。

另選取江西省贛州市立醫院及贛南醫學院第一附屬醫院同期治療的40例胃間質瘤患者作為胃間質瘤組，其中，男16例，女24例;年齡46～64歲，平均（55.26±2.33）歲;BMI（25.52±1.15）kg/m2，腫瘤最大徑（11.23±2.61）cm，發病部位均為胃部。

兩組患者的性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究經贛州市立醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

胃平滑肌瘤組患者的納入標準：①符合胃平滑肌瘤診斷標準者[8];②均經病理檢查確診;③可以耐受胃鏡檢查者。

胃間質瘤組患者的納入標準：①符合胃間質瘤診斷標準者[7];②均經組織學原癌基因CD117（CD117）證實為陽性;③均經影像學檢查評估，可進行手術切除。

胃間質瘤組及胃平滑肌瘤組患者的排除標準：①合并有嚴重肝腎功能、心肺功能障礙者;②合并有其他組織癌變患者;③既往進行化療患者;④既往手術患者;⑤具有語言、認知障礙者。

1.2方法

1.2.1免疫組化分析? 取腫瘤組織經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法。一抗Desmin、SMA、CD117、Dog-1、原癌基因CD34（CD34）、染色試劑購自北京中杉金橋生物技術有限公司，DAB顯色試劑盒購自Roche公司。免疫組織化學染色以出現棕黃色為其陽性判斷標準，Desmin、SMA陽性部位定位細胞漿，CD34陽性部位為細胞膜，CD117、Dog-1陽性部位為細胞膜/漿。

1.2.2胃鏡檢查? 采用QF-240型號胃鏡儀（奧林帕斯公司）對患者進行胃鏡檢查，囑患者空腹檢查，依次對患者的食管、胃部以及十二指腸進行檢查，并對病變部位進行活檢。

1.2.3 CT檢查? 采用常規Digeye 380型號X線（Mindray）對患者進行檢查，排除胸腹部病變后，對患者進行口服發泡劑，以及200%的W/V硫酸鋇60 ml，螺旋CT（GE Revolution 256排）掃描前，對患者進行肌內注射山莨菪堿溶液（杭州民生藥業集團有限公司，批號201403526）15 mg，口服1000 ml水充盈胃部，掃描參數設定為電壓120 kV，電流160 mA，掃描時間設定為1 s，層厚為10 mm，層間距為10 mm，確定感興趣區域后，進一步caiyong 5 mm進行薄掃，3 mm進行重建。

1.3觀察指標及評價標準

分別對兩組患者的免疫組化、組織學以及影像學指標進行分析。

免疫組化指標使用Bond-Max全自動免疫組化染色機（Thermo Shandon Limited trading）進行測定，主要比較兩組患者的免疫組化結果（Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34蛋白表達水平）之間的差異。組織學指標分析主要是對兩組患者的組織鏡下結果（上皮樣、梭形以及混合形細胞比例）進行分析。影像學指標分析主要是對患者的CT結果（CT值以及組織密度）及超聲結果（超聲特征以及回聲均勻度）進行比較。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者免疫組化指標陽性占比的比較

胃平滑肌瘤組患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。胃平滑肌瘤組患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者組織學指標的分析

對胃平滑肌瘤患者的腫瘤組織進行鏡檢，結果顯示，腫瘤位于胃黏膜下層，邊界清楚，腫瘤細胞呈束狀交錯排列，瘤細胞呈長梭形，胞漿豐富、嗜伊紅，細胞邊界不清，細胞核呈桿狀、卵圓形、圓形，兩端鈍圓，核仁不明顯，細胞分化良好，未見核分裂及壞死（圖1，封四）。若出現出血壞死、核分裂、細胞異型及浸潤性生長，則考慮惡性。

對胃腸間質瘤患者的腫瘤組織進行鏡檢，結果顯示，其組織學形態主要表現為梭形和上皮樣兩種最基本的細胞類型，胃間質瘤患者的病理組織類型包括梭形細胞型、上皮樣組織類型及混合細胞型（圖2，封四）。

對胃間質瘤患者的病理細胞進行分析，結果顯示，其上皮樣組織類型占比為（13.94±2.03）%，梭形細胞類型的占比為（58.96±2.19）%，而混合細胞型占比可達（24.36±2.15）%。

2.3兩組患者影像學結果的分析

胃平滑肌瘤患者的不同性別發病比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤臨床多無癥狀，病變大多為單發，也可多發，起源于肌壁間，增大后向黏膜或漿膜面生長，也可見向腔內外突出形成軟組織包塊。

胃平滑肌瘤的影像學檢查顯示，多為胃底孤立性，邊界清楚的圓形結節（圖3），直徑1～3 cm，生長緩慢，CT上常表現為均勻密度，CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化。

胃間質瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現壞死則強化不均勻。

胃底孤立性，邊界清楚的圓形結節

2.4兩組患者超聲結果的比較

對兩組患者的超聲結果進行分析，結果顯示，兩組患者的回聲特點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

胃腸間質瘤、胃平滑肌腫瘤、神經鞘瘤以及炎性纖維母細胞腺腫瘤均為消化道軟組織的腫瘤，胃部組織中，主要以胃腸間質瘤為主，平滑肌腫瘤較為罕見，近年來隨著國內對胃間質瘤的認識[9]，胃內梭形細胞腫瘤，大部分都歸為胃腸間質瘤，但對胃平滑肌瘤的認識不足，多年來，人們一直將胃腸道的大部分腫瘤認為是平滑肌源性的，并且當腫瘤由梭形細胞組成時命名為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤[10]，當腫瘤由上皮樣細胞組成時命名為良性或惡性平滑肌母細胞瘤近年來免疫組化的廣泛應用及分子病理的應用[11]，使診斷更為精準。本研究采用免疫組織化學染色方法檢測Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃間質瘤中的表達;分析Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃間質瘤中的表達結果，并且探討其在臨床中的應用價值;同時探討胃平滑肌瘤與胃間質瘤影像特征的不同，并進行對比分析，以提高對胃平滑肌瘤的認識，避免誤診。

本研究的免疫組化分析結果顯示，胃平滑肌瘤組患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。胃平滑肌瘤組患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。胃間質瘤以及平滑肌瘤患者的免疫組化結果最大的差異發生在Desmin、SMA、CD117、Dog-1等指標中，上述指標在兩組患者中呈現相反的結果，分析認為主要是由于胃間質瘤患者有間質干細胞，所以絕大多數的胃間質瘤細胞均能夠分泌CD117、CD34。CD117是近年來發現的新型的抗體[12]，研究發現[13]，患者的CD117是原癌基因C-kit突變產生，現已證實[14]，CD117在多種組織以及腫瘤細胞中均有分泌，而隨著CD117在組織的水平升高，患者的CD117多個位點的突變，可導致患者的酪氨酸激酶活化程度升高，進而引發患者腫瘤細胞的無序生長，同時抑制患者的腫瘤細胞凋亡[15]。CD34主要存在于患者的造血干細胞以及血管內皮細胞，文獻報道顯示，在對胃間質瘤患者的診斷中，CD34（+）的表達可達到56%～75%[16]，而本研究中，在胃間質瘤CD34（+）的表達率為80%以上，而在平滑肌瘤的檢測中，其含量顯著下降，而Desmin、SMA均屬于肌源性的腫瘤標志物[17]，在平滑肌瘤以及間質瘤的鑒別診斷中具有積極的意義，而本研究中，Desmin、SMA在胃間質瘤患者的組織中表達較低，因此可作為患者的腫瘤標志物。雖然從理論上Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在在腫瘤組織的差異性可作為診斷疾病的重要依據，但是，Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在疾病的發生發展過程中并不僅僅表現在此類疾病中，在其他腫瘤性疾病中也可能表達[18]，所以，在臨床診斷中建議對患者的Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34水平進行聯合檢測，作為患者的診斷依據。

在對兩組患者進行胃鏡、CT以及超聲檢查時，均需要通過醫護人員的肉眼去辨別診斷，對兩組患者的影像學結果分析顯示，在超聲診斷中，兩組患者的回聲特點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質瘤組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。同時，胃平滑肌瘤的CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化;胃間質瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現壞死則強化不均勻，此結果也印證了以上超聲檢查結果。

綜上所述，在胃平滑肌瘤以及胃腸間質瘤患者的鑒別診斷中，可將患者的組織密度均勻性以及Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等免疫組化結果作為鑒別診斷的重要依據。

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（收稿日期：2019-08-20? 本文編輯：孟慶卿）