早期利尿聯合加速康復外科理念對結、直腸癌患者術后恢復的影響

馬楠 馬善新 李燕 林偉山 陶廣林

[摘要] 目的 探討早期使用利尿劑注射治療聯合加速康復外科（ERAS）對結、直腸癌擇期手術后的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月山東省東營市東營區人民醫院收治的214例接受結直、腸癌擇期手術的患者，按隨機數字表法將其分為干預組和對照組，每組各107例。干預組采用ERAS聯合術后第1天和第2天給予靜脈注射呋塞米10 mg，對照組單純使用ERAS干預。比較兩組患者術后住院時間、30 d內再入院率、排便時間、體重變化及并發癥的發生率。 結果 兩組患者術后住院時間、30 d內再入院率、體重變化比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;干預組術后排便時間長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組患者術后急性腎功能損傷、低血鉀、膿腫需要CT引流、傷口感染、重返手術、腸梗阻發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 早期使用呋塞米利尿聯合ERAS不利于促進結、直腸癌患者術后恢復。

[關鍵詞] 利尿劑;加速康復外科;結腸癌;直腸癌

[中圖分類號] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0098-04

Effect of early diuretic combined with enhanced recovery after surgery on postoperative recovery of colon and rectal cancer patients

MA Nan1 ? MA Shanxin2 ? LI Yan1 ? LIN Weishan2 ? TAO Guanglin2

1.Department of General Surgery， Dongying District People′s Hospital， Shandong Province， Dongying ? 257000， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early diuretic injection therapy combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） on colon and rectal cancer after elective surgery. Methods A total of 214 patients who received elective surgery for colon and rectal cancer from January 2017 to December 2018 in Dongying District People′s Hospital of Dongying City in Shandong Province， were randomly divided into the intervention group and the control group according to the random number table method， with 107 patients in each group. The intervention group was treated with intravenous furosemide 10 mg on day 1 and day 2 after surgery and combined with ERAS， and the control group was treated with ERAS intervention alone. The hospital stay， readmission rate within 30 days， defecation time， weight change and incidence of complications were compared between the two groups after surgery. Results There was no statistically significant difference in length of hospital stay， readmission rate within 30 days， and weight change between the two groups after surgery （P > 0.05）. Defecation time in the intervention group after surgery was significantly longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of acute renal injury， hypokalemia， CT drainage needed for abscess， wound infection， reentry surgery， and intestinal obstruction between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion Early use of furoxime diuretics combined with ERAS is not conducive to postoperative recovery of colon and rectal cancer patients.

[Key words] Diuresis; Enhanced recovery after surgery; Colon cancer; Rectal cancer

結、直腸癌術后適當的輸液能維持組織器官的有效灌注。然而，實現圍術期患者體內最佳液體量的平衡是臨床中常面臨的問題，液體輸入量過少可引起灌注不足導致急性腎損傷（AKI）、心肌梗死和死亡[1-2]。相反，液體輸入量過多可導致心功能衰竭、周圍組織水腫、肺水腫、全身感染及胃腸道水腫引起的各種并發癥[3-4]。為了減少術中不恰當的液體輸入量所帶來的相關風險，有學者認為術中目標定向液體治療能減少胃腸脹氣、降低胃排空延遲的發生率、縮短住院時間及減少術后并發癥[3，5-8]。然而，盡管限制術中液體輸入量的益處已相對明了，但一些患者術后仍保持大量的液體輸入來糾正血容量不足[9]。因此，除術中控制液體輸入量之外，結合術后控制液體輸入量能否改善體內血容量平衡和提高患者的臨床療效尚不清楚。

維持術后體內正常血容量的機制主要有兩種：患者自身調節利尿和使用利尿劑促進排尿[10]。目前尚未有研究證實利尿劑能去除患者術后體內多余的液體量，以保持患者體內血容量達到平衡狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項單中心、前瞻性、隨機開放研究。選取2017年1月～2018年12月山東省東營市東營區人民醫院收治的214例接受結、直腸癌擇期手術的患者，按隨機數字表法將其分為干預組和對照組，每組各107例。納入標準：①年齡≥18歲;②理解配合并自愿加入本研究;③術前簽署知情同意書;④使用ERAS理念，篩選合格者患者。排除標準：①術前進行放射治療、術中僅回結腸造瘺術或涉及多個學科的手術;②術前慢性袢利尿劑治療，血液透析，肌酐清除率<30 mL/min，③對呋塞米有過敏反應。兩組患者年齡、性別、病種種類、術中輸液、手術方式、手術時間及術后2 d內輸液比較，差異無統計學意義（P < 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 兩組患者ERAS處理方法

1.2.1 術前 ?①鍛煉患者的呼吸功能，詳細解釋ERAS的理念及操作流程，解答手術疑問，消除患者緊張情緒。②不需要機械性腸道準備，術前夜與術晨各灌腸1次。③分別禁食6 h，禁飲2 h，術前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。④無需插胃管。⑤置尿管便于術中、術后計尿量及應用利尿藥物后尿量變化情況[11]。

1.2.2 術中 ?①全麻聯合胸段硬膜外麻醉。②術中每隔30 min監測體溫1次，給予液體加熱后再輸入，使用保溫毯維持患者體溫。③麻醉過程中根據患者情況限制液體輸入量，首選舒張和收縮血管的藥物控制患者血壓。④依據手術情況再決定是否放置引流管[11]。

1.2.3 術后 ?①硬膜外繼續留置管輸入利多卡因止痛，待患者腸道功能恢復后予以拔管。②若無感染癥狀，48 h內停止使用抗生素。③48 h內拔除尿管。④2 d試經口少量飲水，如無明顯不適逐漸改為流質飲食。⑤補液僅維持生理需要量，待流質飲食后，逐漸減少液體輸入量。⑥鼓勵患者自行翻身或家屬早期協助患者下床活動。⑦監測血壓，維持穩定，維持術后各臟器血流灌注。⑧維持室溫穩定舒適。⑨及時監測電解質，避免低鉀血癥等原因引起的腸麻痹[11]。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 ?單獨使用ERAS方案進行干預。術前給予口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，批號：J20120063）100 mg，2次/d口服和加巴噴丁（江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號：170206BD）300 mg，3次/d口服預防性止痛，術后繼續給予塞來昔布方案同術前或曲馬多膠囊（德國格蘭泰有限公司，批號：H20160417）50 mg，2次/d口服繼續止痛。麻醉師根據不同患者術中的情況給予輸入不同的液體量。術后第1天早晨停止輸入乳酸鈉林格液，根據患者的病情變化給予補充額外的液體量。術前和術后每天使用床秤對患者進行稱重。如果患者認為由于并發癥（如急性失代償性心力衰竭）的發生，有必要使用呋塞米治療的，則該患者退出研究。

1.3.2 干預組 ?方法同對照組，并在術后第1天早晨和第2天接受單次10 mg劑量的呋塞米靜推（上海朝暉藥業有限公司，規格：每支20 mg，批號：160505）。如果術后第1天或第2天患者出現以下情況者將被停止進一步研究：①術后體重明顯比術前減輕;②收縮壓血壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓血壓<60 mmHg;③手術后48 h內出現并發癥（包括高熱、膿腫、吻合口漏、術口感染、腸梗阻需要手術、術口出血）;④出現急性腎功能衰竭;⑤患者病情需要增加呋塞米劑量;⑥呋塞米過敏的患者;⑦低鉀血癥引起麻痹性腸梗阻的患者;⑧心肺功能衰竭的患者;⑨肺水腫及感染的患者;⑩休克的患者;■電解質紊亂的患者;■血栓形成的患者;■嚴重肝功能異常的患者;■術前長期應用螺內酯或ACE抑制劑卡托普利的患者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后指標結果變化比較

干預組術后排便時間長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組患者術后住院時間、30 d內再入院率、體重變化比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者術后指標結果變化比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

自Kehlet提出ERAS理念以來，已被廣泛應用于外科臨床。ERAS理念是鼓勵患者術后早期進食。早期進食不僅能為機體提供能量，還能有效地刺激胃腸道黏膜，加速消化道蠕動，并促進其功能早期恢復[12];同時術后繼續強化鎮痛治療，在患者耐受疼痛范圍內盡早下床活動，這樣能進一步促進腸功能的恢復，并預防腸梗阻的發生率[13-14]。

本研究中，術后早期靜脈注射呋塞米聯合ERAS并未能縮短選擇性結、直腸手術后的住院時間，降低30 d內再入院率。反而，干預組的排便時間長于對照組。因此說明早期利尿并未能有利于腸道功能的恢復。

同時限制術中和術后液體輸入量是非常重要的。已有研究證實，同時控制術中、術后液體輸入量能有效減少腹主動脈瘤患者的并發癥和住院時間[15]。同樣，結、直腸癌手術當天給予大量液體輸入會延長患者術后住院時間，增加住院總費用及術后腸梗阻的發生率[16]。另外，術中液體輸入量與30 d內死亡率呈U形相關[17]。有學者認為，如果術中大量補液，血液循環增多進而導致靜脈壓升高，加速液體向組織間隙移動，易引起外周組織水腫和肺水腫，進而影響全身及局部組織的氧供。一旦發生肺水腫，肺內組織液的生成和回流平衡則失調，大量的組織液在短時間內被非淋巴系統和肺靜脈系統吸收，肺泡-肺動脈氧梯度增高，組織液從肺毛細血管內外滲，聚集在肺泡、肺間質和小支氣管內，造成肺通氣和換氣功能嚴重障礙。消化道組織水腫后，胃腸道功能的恢復減緩，惡心及嘔吐發生率增高[6，15，18]。

圍術期液體輸入量的多少直接關系到患者術后的轉歸，通過優化圍術期液體治療方案來最大程度地改善患者的預后，是普通外科等科室開展圍術期管理工作的核心[19]。若容量負荷過量，則促使腸黏膜通透性增加，腸道組織易出現水腫反應，使吻合口瘺及術后感染等并發癥發生風險迅速增高，不利于患者術后康復[20]。大量液體輸入可抑制腸道蠕動，進而延長術后排氣時間，同時組織氧合能力降低，不利于傷口或吻合口愈合[21]。目前仍缺乏關于結、直腸癌手術后如何早期使用利尿劑的研究。因此，患者在結、直腸癌術后出現體重增加或高血容量性反應后能否采取早期利尿的策略是臨床中所面臨的問題。本研究兩組患者術中液體輸入量是按體重和手術持續時間所決定的，并超過了之前公布的4 mL/（kg·h）的輸入量[7]。術中目標定向液體治療可減少術后并發癥，促進腸道功能的早期康復并縮短住院時間，這已經得到證實[3，21-23]。然而，在ERAS聯合適當的術中液體輸入量的情況下，本研究并未能證實早期利尿會縮短患者的住院時間。因此，術后早期利尿無法消除術中過量輸液所帶來的負面影響。筆者還認為結、直腸術后能否快速恢復不僅僅是單一的液體輸入量的管理問題，還是一個多因素參與的過程。

綜上所述，早期使用呋塞米利尿聯合ERAS不能促進結、直腸癌患者手術后的恢復。但目前尚不清楚呋塞米的不同給藥方案是否會產生不同的結果。

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（收稿日期：2019-09-26 ?本文編輯：顧家毓）