快速康復外科理念在腰椎退行性疾病患者圍術期的應用效果

樊李瀛 張格林 吳瑋 薛建利 程斌

[摘要] 目的 探討快速康復外科理念在腰椎退行性疾病手術患者圍術期的應用效果。 方法 選取2016年11月～2018年10月西安交通大學第二附屬醫院骨三科診斷為腰椎退行性疾病而行初次手術的患者72例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各36例。對照組采用常規康復方案，觀察組采用快速康復方案。分別于術前、術后1周、術后2周觀察并記錄兩組患者腰腿疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會評分系統（JOA）腰痛評分。 結果 兩組患者術后1、2周的VAS評分低于術前，JOA評分高于術前，且VAS評分術后2周低于術后1周，JOA評分術后2周高于術后1周，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組患者術后1、2周VAS、JOA評分比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。結論 快速康復外科理念應用于初次行腰椎退行性疾病圍術期，能夠有效緩解患者腰腿部病痛，加速患者早期康復，降低圍術期不良反應的發生，提高臨床療效。

[關鍵詞] 快速康復外科;腰椎退行性疾病;圍術期;脊柱減壓融合術

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0177-04

Application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in the perioperative period of patients with lumbar degenerative disease

FAN Liying ? ZHANG Gelin ? WU Wei ? XUE Jianli ? CHENG Bin

The Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an ? 710000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in patients with lumbar degenerative disease during perioperative period. Methods A total of 72 patients diagnosed as degenerative diseases of the lumbar spine in the Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from November 2016 to October 2018 who underwent initial surgery were selected as the study objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 36 cases in each group. The control group used the routine rehabilitation program， the observation group used the enhanced recovery program. Visual analogue scale （VAS） and Japanese orthopaedic Association （JOA） score were observed and recorded before surgery， 1 and 2 weeks after surgery. Results VAS scores 1 and 2 weeks after surgery were lower than those before surgery， and JOA scores were higher than those before surgery， moreover， VAS score 2 weeks after surgery was lower than 1 week after surgery， and JOA score 2 weeks after surgery was higher than 1 week after surgery， with all statistically significant differences （all P < 0.05）. VAS and JOA scores were compared between the two groups 1 and 2 weeks after surgery， there were statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in total incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The concept of enhanced recorery after surgery is applied to the perioperative period of the first lumbar degenerative disease， which can effectively relieve the pain in the waist and legs of patients， accelerate the early recovery of patients， reduce the occurrence of adverse reactions during the perioperative period， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Degenerative diseases of the lumbar spine; Perioperative; Spinal decompression and fusion

腰椎退行性疾病是骨外科發病率較高的一類疾病，該病患者保守無效，在接受手術治療后，康復效果怎樣？能否達到既定目標？這些問題引起了我們的重視。2001年丹麥醫生Kehlet最早提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，是指使用各種有循證醫學證據的措施來進行圍術期處理，以減少圍術期的應激反應、降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度，加速術后恢復并使患者得到更好的治療效果[1]。目前ERAS理念已被廣泛應用于各外科領域，包括骨科、胃腸外科、胸外科等[2]，涉及圍術期的各個環節，經過以上有效處理后對患者術后康復可以起到積極作用[3]。本研究將ERAS理念運用于腰椎退行性疾病手術患者，為加快術后康復工作提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年10月西安交大第二附屬醫院骨三科（以下簡稱“我院”）住院治療的患者72例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各36例。納入標準：①首次因腰椎退行性疾?。òㄑ当P突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎失穩等）行單節段手術的患者;②生命體征平穩，能夠耐受早期康復治療;③術后X線提示內固定物位置良好。排除標準：①各種原因拒絕或放棄參加本研究者;②腰椎腫瘤性、感染性疾病等患者;③合并嚴重心肺腦等重要臟器功能障礙不能配合康復治療的患者;④有明確手術禁忌證。兩組患者的年齡、性別、病種及手術時間比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

入院后，完善術前常規檢查，術前對兩組患者進行疾病的常規健康宣教。所有手術均由同一組外科醫生完成。選擇靜脈吸入復合全身麻醉方式，患者取俯臥位，手術方式采用腰椎后路減壓、椎間盤切除、椎間融合器植入、椎弓根釘內固定手術。

1.2.1 對照組 ?術前常規宣教、導尿;術前常規12 h禁食，4 h禁水。術中謹慎操作，嚴密止血，必要時輸血或使用自體血回輸裝置，術后48 h拔除引流管，復查腰椎X線正側位，并指導患者進行“踝泵”及股四頭肌功能鍛煉。術后14 d傷口拆線，出院后指導患者行下肢肌肉功能鍛煉，術后21 d視病情恢復情況決定下地活動。

1.2.2 觀察組 ?應用快速康復外科理念對患者圍術期進行干預，具體如下：

（1）術前管理：由主管醫師、護士進行宣教，包括具體手術操作、術中術后可能發生的并發癥、術前禁食和術后進食時間、術后功能鍛煉時間等。啟動多模式鎮痛管理（包括超前鎮痛、術畢鎮痛、術后鎮痛）。術前常規6 h禁食，2 h禁飲，允許患者于術前2 h進食5%葡萄糖200 mL。運用心理暗示，緩解其緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，助其建立信心，便于手術順利展開，促進術后更快恢復。

（2）術中管理：術中密切監測生命體征;操作輕柔，避免暴力，嚴密止血，出血量多者可考慮應用自體血回輸裝置。術畢常規留置一次性自控靜脈鎮痛泵。

（3）術后管理：①常規預防感染;②在沒有明顯惡心嘔吐情況下，術后4 h鼓勵患者進流食或半流食;③術后24 h拔出導尿管，術后48 h拔除引流管。④啟用術后鎮痛方式;⑤預防褥瘡，按時翻身：1次/2 h，注意應采取軸向翻身;⑥當麻醉效果減弱，基本恢復下肢肌力后即可進行下肢鍛煉，如果不能自主活動，可被動屈伸雙下肢髖、膝、踝關節。

術后采取增強腰腿肌肉力量和關節功能的方法：在沒有神經刺激癥狀的情況下，無痛進行腰髖部核心肌群和下肢力量訓練，對短縮的組織進行牽伸[4-5]。術后第1天，鼓勵患者行雙下肢關節主被動屈伸活動，雙膝及雙踝屈曲度不受限，雙髖屈曲<60°，以避免因屈曲幅度過大牽拉腰部肌肉，加重疼痛;肌肉每次收縮持續10 s，然后放松，建議20次/組，2組/d。術后第2～4天，在第1天的基礎上每天逐漸增大屈髖屈膝的幅度和力度，20次/組，4組/d;同時每天增加雙下肢直腿輪換抬高訓練，初始在患者家屬的幫助下被動將一側下肢伸直位向上抬起，抬至能忍受疼痛的角度，堅持3 min左右，3次/d，后期可主動進行此鍛煉。術后第5～7天，逐漸開始加強耐力訓練，在此前的基礎上適當增加強度和延長時間。術后第8天，在增強腰椎周圍肌群肌力的基礎上，佩戴胸腰支具，開始下地活動，之后每天下地時間逐漸延長，術后2周傷口拆線出院。

1.3 觀察指標

記錄患者術前、術后1周、術后2周的疼痛視覺模擬評分（VAS），同時采用日本骨科學會評分系統（JOA）腰痛評分[6]評定患者腰椎功能障礙情況。VAS腰腿痛評分：10分為最痛，0分為不痛;JOA評分包括患者自覺癥狀、體征、膀胱功能、日常生活動作等，滿分為29分，得分越高恢復功能越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用方差分析，組內術前、術后各時間點比較采用重復測量多因素方差分析，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后VAS、JOA評分比較

兩組術后1、2周的VAS評分低于術前、JOA評分高于術前，且VAS評分術后2周低于術后1周，JOA評分術后2周高于術后1周，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組患者術后1、2周的VAS、JOA評分比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組術前、術后VAS、JOA評分比較（x±s）

注：與本組術前比較，*P < 0.05;與本組術后1周比較，#P < 0.05;與對照組同期比較，△P < 0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分;JOA：日本骨科學會評分系統

2.2 兩組術后2周并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組術后2周并發癥發生情況比較（例）

3 討論

隨著醫學的發展，因腰椎退行性疾病接受手術治療的患者逐年增多[7]。目前，重手術、輕康復，這一錯誤思想依然影響著眾多骨科醫生;術后康復理念的相對滯后、低普及率的康復治療措施，很大程度上影響了手術治療效果，直接導致相當一部分患者術后病情恢復緩慢，對患者及其家庭的生活和工作均造成了較大的影響。

ERAS理念是應用循證醫學證據優化圍術期的一系列治療措施，可加速術后康復、降低術后并發癥發生率、減輕術后可能產生的不良反應、縮短平均住院時間、減少醫療支出的一種臨床外科處理理念[8-10]。有研究[11-12]指出，將ERAS理念運用于脊柱手術，可以幫助患者更快地康復，從而縮短住院時間和減少住院費用?；颊呷朐汉?，根據ERAS理念，本研究主管醫生、護士共同對觀察組患者進行術前生理和心理評估，并依次制訂合理完善的術前準備以及具體治療措施。

ERAS理念打破了術前禁食12 h、禁水4 h的傳統理念[13]。本研究中，觀察組患者采取術前2 h口服適量含糖液體，既緩解了由于長時間禁食導致的生理應激反應，也能在手術開始前2 h胃內容物排空，并且術中未發現麻醉誤吸。術后盡可能早的進食，有利于胃腸道蠕動功能的恢復，可增強機體免疫力，減少并發癥。在ERAS理念的指導下，經過術前的積極處理，觀察組術后的飲食恢復加快，對術后的JOA評分明顯有促進作用，間接地加快了患者的術后康復速度。

術后疼痛管理是ERAS理念中重要的一環。針對圍術期疼痛，單一鎮痛藥物和方法難以達到滿意鎮痛效果[14];而有效的術后鎮痛可以對患者的術后康復產生促進作用[15-16]。本研究中針對圍術期疼痛，運用ERAS理念，采用多模式鎮痛方案，分別在術前、術中、術后聯合使用多種不同鎮痛原理的藥物，不但緩解了患者術后疼痛，還促使患者早期下床活動，有助于病情早日康復;治療過程中發現觀察組患者對此滿意度高于對照組。

有關腰椎疾病術后康復訓練開始的時間問題，文獻報道不一。可能與開始康復訓練時間的早晚和患者本身疾病類型、術式、脊柱外科醫生的操作要求以及康復治療水平有關。對于單節段腰椎融合術后患者，如果不存在重度骨質疏松癥、以及嚴重的內科疾病等，患者通常不需要長時間臥床休息。國外文獻[17]提示康復介入越早功能恢復可能更好。本研究在有效的多模式鎮痛方案實施下，術后第1天即開始康復訓練，在配戴胸腰支具的情況下，術后第2周開始下地活動。術后早期下床活動，能改善患者肺功能，減少肺部并發癥;促進腸道功能恢復;可以盡快恢復腰部及下肢的肌肉力量。有學者認為運用ERAS理念，不僅可以加快患者病情康復，同時還能降低深靜脈血栓的形成，從而更好地提高外科手術療效[18-21]，這與本研究結果基本一致。

在臨床工作中，腰椎術后并發癥很難避免，醫務人員能夠做的就是盡可能的降低并發癥發生率[22]。本研究中雖然兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但是從另一個角度顯示觀察組的并發癥發生率較低，無形中加快了圍術期的術后康復。

腰椎疾病術后康復重心在于主動開始運動，以增強核心肌群的肌力，提高脊柱穩定性及靈活性，增強患者的運動耐力[23-25]。本研究在ERAS理念指導下，在圍術期內采用綜合措施，使患者正確掌握圍術期康復原則，尤其是術后適度的腰部牽伸和力量訓練，逐漸增強雙下肢肌力訓練，以及腰椎的平衡和軸向翻轉訓練等。本研究顯示，兩組對比顯示觀察組結果優于對照組，這和上述學者研究結果基本一致。

盡管如此，本研究尚存在一些不足，術后研究時間僅有2周，缺乏術后長期隨訪資料，還需要進一步的臨床研究來明確，這將是我們下一步的研究重點。

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（收稿日期：2019-09-29 ?本文編輯：封 ? 華）