頸動脈間隙實性為主病變的影像表現研究進展

廖鴻帆?文明

【摘要】頸動脈間隙是頸部間隙中的重要解剖結構，內含血管、神經、淋巴結等諸多組織器官，起源于頸動脈間隙內的病變種類繁多，以實性為主，其中淋巴結與神經來源的病變占比最大，兩者影像征象重疊較多，容易誤診，對預后影響較大。因此，該文對頸動脈間隙實性為主病變的影像表現進行歸納總結，旨在提高醫學工作者對該類病變的認識，提高診斷率。

【關鍵詞】頸動脈間隙;淋巴結;神經;實性病變;影像表現

Research progress on imaging manifestations of carotid space solid lesions Liao Hongfan， Wen Ming.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010， China

Corresponding author， Wen Ming

【Abstract】Carotid space is a vital anatomical structure in neck space， which contains blood vessels， nerves， lymph nodes and multiple other tissues and organs. The solid lesions originated from the carotid space are diverse. A dominant proportion of lesions are derived from lymph nodes and nerves， which are likely to be misdiagnosed due to similar imaging manifestations and affect the clinical prognosis. Therefore， the purpose of this article was to summarize the imaging manifestations of solid lesions in the carotid space， aiming to improve the understanding of medical practitioners of these solid lesions and enhance the diagnostic rate.

【Key words】Carotid space;Lymph node;Nerve;Solid lesion;Imaging manifestation

頸動脈間隙又稱頸動脈三角區，是由頸動脈鞘包裹、圍繞而形成的筋膜間隙。盡管來源于頸動脈間隙的病變種類繁多，但依據影像表現，仍可分為囊性為主和實性為主兩大類，其中實性為主的病變定性較為困難[1]。文獻報道，實性為主病變主要來源于淋巴結及神經根，前者包括淋巴結炎、淋巴結反應性增生、淋巴結核、淋巴瘤、淋巴結轉移瘤、Castleman病，后者可包括神經鞘瘤、神經纖維瘤、副神經節瘤等[2-3]。不同的病變，治療及預后也有著明顯的差異，在本文中，筆者擬將頸動脈間隙實性為主病變的影像表現的相關研究進展做綜述。

一、頸動脈間隙的解剖結構

頸動脈間隙左右各一，位于腮腺間隙內側、咽旁間隙后方以及咽后間隙外側，上至顱底頸靜脈孔，下至主動脈弓。頸動脈間隙內結構復雜，為了研究方便，通常以舌骨為界，將其分為舌骨上區（內含頸內動脈、頸內靜脈、第Ⅸ ～ Ⅻ對顱神經）及舌骨下區（走行頸總動脈、頸內靜脈、第Ⅹ對顱神經）。緊貼頸動脈鞘外側的是頸靜脈鏈淋巴結，這類淋巴結解剖特點鮮明，即走行在頸動脈間隙的外2/3周，而不會走行到動靜脈內側。按照Som等（1999年）的頸部淋巴結分區標準，在頸Ⅱ區的頸動脈間隙內，頸內動脈或頸總動脈居前，頸內靜脈位于后外側;在頸Ⅲ ～ Ⅳ區的頸動脈間隙內，動靜脈位置發生變化，頸動脈逐漸位于后內，頸內靜脈逐漸位于前外。除此之外，頸動脈間隙內的4對顱神經走行也有一定規律，即第Ⅹ對顱神經由Ⅱ區上緣進入，沿著頸Ⅲ、Ⅳ區向下走行，并從頸動脈鞘后方逐漸向血管靠攏，最終走行于頸內動、靜脈之間，第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經由Ⅱ區上緣進入后，在舌骨上方水平穿出頸動脈鞘。

由此可見，根據頸Ⅱ ～ Ⅳ區的解剖特性就能相對容易地判斷頸動脈間隙實性為主的病變來源，因為淋巴結病變多將頸動脈間隙整體向內推移，神經源性病變多將頸動脈鞘內的血管向前、向外推移。在判斷了病灶的來源后，我們便可進一步通過其他特征研究具體病變。

二、頸動脈間隙實性為主病變的影像學特征

1.淋巴結源性病變

頸部淋巴結屬于人體淺表淋巴結，在全身800多個淋巴結中約占300個頸部淋巴結，大部分直徑在5 mm內，表面光滑柔軟。在出現病變時，由于淋巴細胞產生淋巴因子及抗體進行免疫反應或發生細胞增殖等病理變化，致淋巴結體積增大，形成軟組織塊影，因此患者常以頸部包塊就診。

1.1 淋巴結炎與淋巴結反應性增生

淋巴結炎是淋巴結病變中最常見的疾病，常來源于頭頸部炎癥（如鼻咽、口腔及呼吸道感染等），由細菌沿淋巴管侵入引流區淋巴結所致，以累及頜下及頦下淋巴結較常見。臨床上，淋巴結炎癥常見于免疫力較低的人群，如長期營養不良、貧血及其他慢性疾病患者。引發本病的病原菌多為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌。

與其他部位的炎癥一樣，淋巴結炎也可分為急性與慢性期，急性期起病迅速，局部或全身癥狀較明顯，如伴有紅、腫、熱、痛等癥狀，血液中性粒細胞增多，經及時的抗炎治療癥狀可迅速消退。

本病的CT表現為軟組織結節，直徑在1 ～ 3 cm范圍，密度均勻或壞死、囊變，增強掃描可呈環形強化，邊緣模糊，炎癥若未得到及時控制，向周邊蔓延致淋巴結互相黏連，可形成膿腫。MRI表現為T1加權像呈等、低信號，T2加權像呈不均勻高信號，增強掃描強化可不均，周圍脂肪間隙模糊。

慢性淋巴結炎與淋巴結反應性增生的病理過程、影像學表現均相似，被認為是疾病同一個階段的不同名稱。本病的病程較長，淋巴結腫大與消退反復出現，局部可有輕壓痛，淋巴結腫大的前期或早期有反復低熱史，淋巴結緩慢增大，并且有時大時小的現象，通過抗生素及配合其他治療可以痊愈。

在CT上，慢性淋巴結炎（淋巴結反應性增生）的淋巴結短徑≤15 mm，無融合趨勢，平掃密度均勻，等于或略低于鄰近肌肉，增強明顯均勻強化，與血管強化程度相仿;在MRI上，淋巴結T1加權像呈等信號，T2加權像呈略高信號，因長期受炎癥刺激，被膜與周圍結構炎性黏連，可見淋巴結輪廓欠清，邊緣模糊。

1.2 淋巴結結核

淋巴結結核又稱結核性淋巴結炎，由結核分支桿菌引起，常繼發于肺結核，Peto等（2009年）的研究顯示淋巴結結核以頸部淋巴結結核最多見，約占60%。臨床表現為頸部無痛性或輕度疼痛腫塊，以頸后三角區更常見，生長緩慢，表面光滑，質地較硬，輕者無黏連，重者可出現多個腫塊融合成團、呈簇狀、結節狀，若腫塊破潰或繼發細菌感染，則表現為化膿性炎癥，抗炎治療無效，患者也可無結核典型的低熱、盜汗等癥狀。

按照本病的發生發展過程，本病在病理學上大致分為4個階段：①結核性肉芽腫期，病灶由淋巴細胞上皮細胞及肉芽組織構成，可見到特征性診斷細胞——“淋巴結節”;②干酪樣壞死期，淋巴結中心出現干酪、壞死，淋巴結包膜尚完整，抗酸染色可找到抗酸桿菌;③淋巴結包膜破壞期，病理改變為炎性細胞浸潤，淋巴結周圍滲出，與周圍組織黏連;④冷膿腫形成期，包膜破裂的淋巴結，其內壞死物質液化，多枚淋巴結相互融合、黏連，形成結核膿腫及竇道。

與各病理階段相對應，4期典型的影像學表現是：①結核性肉芽腫期，一側或雙側數個淋巴結腫大，影像學表現為軟組織結節影，與周圍組織分界清晰，強化均勻，無明顯壞死;②干酪樣壞死期，CT中為邊界清楚的等、低混雜密度影;MRI表現為T1加權像呈等、低信號，T2加權像呈高信號，壞死區在T2加權像上呈明顯高信號，增強掃描呈環形強化，環壁略厚，沒有壁結節;③淋巴結包膜破壞期，淋巴結腫大、相互黏連，周圍炎癥明顯，淋巴結邊緣模糊毛糙，多個淋巴結相互融合呈團塊及多房囊狀影，增強呈不規則厚壁或花環狀強化，內見分隔及多發壞死區;④冷膿腫形成期，明顯的膿腔已形成且可向皮膚方向蔓延形成竇道膿腔，周圍組織黏連、混雜，CT呈片狀低密度影，MRI混雜信號，壞死組織在液態衰減反轉恢復序列（FLAIR）上呈明顯高信號，強化較第3期更明顯且更不均勻[4]。

此外，Vaid等（2010年）的研究顯示，年輕女性，CT平掃中淋巴結含斑點狀鈣化、增強呈環狀、分隔狀強化，以及患有其他部位結核等，是診斷淋巴結結核的重要征象。

1.3 淋巴瘤

頭頸部是淋巴瘤第二好發部位，以非霍奇金淋巴瘤更為多見，最常表現為無痛性包塊[5-6]。

CT表現為雙側、多發淋巴結增大融合，呈彌漫生長或局部結節，密度均勻，囊變及壞死少見，增強呈輕、中度均勻強化，血管受包繞呈“漂浮征”[7]。Rumboldtz等（2005年）的研究顯示CT灌注掃描在淋巴瘤及相關病變的鑒別中也具有一定價值，中心型血流更易出現在淋巴瘤中，邊緣型血流及淋巴結的皮質不規則增厚、中心壞死、包膜外侵犯等表現更易出現在淋巴結轉移瘤和淋巴結結核中。惡性病變（淋巴瘤及淋巴結轉移瘤）的BF值、BV值、PS值高于良性病變（淋巴結結核），MTT值低于淋巴結結核。

Asaumi等（2003年）認為在MRI上，淋巴瘤T1加權像多呈中、稍高信號，T2加權像呈稍高信號，病灶內部信號均勻，很少發生壞死，即便腫塊巨大，中心也僅見小片無強化壞死區。Akter等（2008年）的研究顯示淋巴瘤在擴散加權成像（DWI）上多數呈高信號（81%），少數呈等信號（19%），而DWI的信號高低與腫瘤的表觀擴散系數（ADC）有關。我們知道，良性病變的ADC值高于惡性腫瘤，有助于DWI鑒別淋巴結病變的良惡性，但在惡性病變中，ADC值仍有意義，比較淋巴瘤、膠質母細胞瘤、高級別星形細胞瘤等多種頭頸部惡性腫瘤的ADC值，淋巴瘤顯著低于后兩者，Toh等（2008年）認為淋巴瘤內細胞密集，水分子彌散受限，這一特性使DWI可作為淋巴瘤與其他頭頸部惡性腫瘤的重要鑒別指標。在磁共振波譜（MRS）中，淋巴瘤表現為實性部分Cho峰升高、NAA峰降低，并出現寬大的Lip峰。除此以外，Fischbein等（2003年）認為可以觀察良惡性淋巴結在磁共振灌注成像（PWI）中的強化峰值時間、最大上升速率和峰值強化程度，這些均是鑒別特征。

Schoder等（2004年）的研究表明，采用18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（18F-FDG PET/CT）早期探查局部淋巴結有較高的靈敏度和特異度，對于常規檢查難以診斷的頭頸部腫大淋巴結，PET/CT不僅能對淋巴結進行定性診斷，還可以發現常規檢查未能發現的隱匿的原發或轉移灶。惡性轉移性淋巴結對FDG攝取明顯高于正常頭頸部組織和炎性腫大淋巴結，只要頭頸部淋巴結SUV值高于周圍正常組織（即在PET 中異常顯影）均應引起重視，因此，除了CT、MRI，PET/CT也對診斷良惡性腫大淋巴結有重要作用[8]。

在診斷淋巴瘤時還需與淋巴結反應性增生鑒別，因兩者臨床表現及CT、MRI相似，文獻報道中并未發現典型的鑒別特征，故易于混淆，在不行PET/CT檢查時，兩者多通過病理表現鑒別，惡性淋巴瘤中淋巴結結構破壞，核分裂像數量常與其惡性程度相平行，可出現異常核分裂像，而淋巴結反應性增生為良性病變，最常見的病理表現是B淋巴細胞受刺激引起淋巴濾泡增多，T淋巴細胞受刺激引起濾泡外淋巴組織增生，且均為正常核分裂像。若行PET/CT檢查，則可直觀看到影像差異。

1.4 淋巴結轉移瘤

淋巴結轉移瘤患者以中老年男性多見，常見原發腫瘤為鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌、口咽癌及下咽癌等，故淋巴結轉移瘤多發生于頸部Ⅱ ～ Ⅳ區淋巴結，這幾類原發惡性腫瘤的病理分型以鱗狀細胞癌最多見，Som等（1999年）在研究中發現癌細胞由外及內侵犯淋巴結皮質-髓質，致其中心壞死，壞死區由瘤細胞、角蛋白、纖維組織、間質積液或水腫共同構成。

鱗癌的淋巴結轉移瘤一般較大，因含壞死區在CT上呈散在的低密度影，增強掃描為環形強化，環壁厚薄不均勻，可見壁結節，瘤體較大時可累及包膜，甚至累及周圍血管。Van等（1990年）也證實中央低密度影伴不規則環形強化是鱗癌轉移淋巴結的特征表現。在MRI上，淋巴結轉移瘤T1加權像呈不均勻的略低信號，T2加權像呈明顯不均勻的高信號，轉移淋巴結邊緣清晰，周圍脂肪間隙未明顯受侵。

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲癌類型，它的淋巴結轉移也具有特征表現，在CT上表現為邊緣清晰的結節影，密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相似，因血供豐富，增強明顯強化，有時會被誤認為是血管斷面，還可出現細顆粒狀、斑片狀、斑點狀鈣化，囊性變及囊壁內乳頭狀結節，這些征象一般不會出現在鱗癌的轉移性淋巴結中。

淋巴結轉移瘤易誤診為淋巴結結核，因在CT上，兩者均可出現淋巴結內低密度灶，增強呈環形強化。但淋巴結結核的低密度灶是由于炎癥后的脂肪化生，大多位于淋巴結的周邊，而淋巴結轉移瘤的低密度灶是因腫瘤供血不足所致，而供血路徑由外及內，先滿足邊緣供血，故低密度灶多位于淋巴結中心。其次，淋巴結結核周圍脂肪間隙模糊，鄰近組織黏連，而轉移性淋巴結少見此征象。而PET/CT可很好地降低這兩類病變的誤診率。

1.5 Castleman病（CD）

CD又稱巨淋巴結增生癥，是一種罕見、原因不明的淋巴細胞增生性疾病，最常見于縱隔，頸部及腹膜后次之[9-10]。病理分為透明血管型（80% ～ 90%）、漿細胞型及混合型（少見）。按病變范圍分為局限型、彌漫型，局限型中96%為透明血管型，彌漫型多為漿細胞型。

透明血管型CD在CT表現為邊緣光整的軟組織腫塊，體積較大，部分直徑可達5 cm以上，與周圍結構分界清晰，密度均勻，較少發生囊變、壞死或出血，其內大量增生的微小動脈及滋養血管透明樣變性、纖維化，使對比劑廓清緩慢，病灶中央呈裂隙狀無強化區，延遲掃描逐漸向心性強化。在MRI上，透明血管型CD在T1加權像呈等信號或稍低信號，T2加權像及DWI呈高信號，質地均勻，少見壞死，增強特征與CT表現相近。

漿細胞型CD表現為淋巴結腫大，數量不等，其直徑大多小于透明血管型，CT平掃呈均勻的稍低密度，強化程度低于透明血管型，增強掃描呈輕、中度強化，MRI上T1加權像呈稍低及低信號，T2加權像呈稍高及高信號，增強特征亦同CT。亦有文獻報道CD增強后呈明顯強化，因此，多組淋巴結腫大且強化明顯時，要將漿細胞型CD考慮在內[11]。

2. 神經源性病變

頸部神經源性腫瘤發病率相對較低，多起源于Ⅸ ～ Ⅻ對神經、交感神經鏈、頸叢及臂叢神經根等，絕大多數為單發，邊緣光滑，病理類型以神經鞘瘤最常見，其次為神經纖維瘤，少數為副神經節瘤。

2.1 神經鞘瘤

神經鞘瘤又稱許旺細胞瘤，多見于30 ～ 40歲人群，是來源于外周運動神經、感覺神經及腦神經鞘膜許旺細胞的良性腫瘤[12]。神經鞘瘤沿神經長軸走行，生長緩慢，交感神經及迷走神經是頸動脈間隙神經鞘瘤的常見來源，患者常表現為頸部無痛性腫塊，常在體檢或有臨床癥狀時被發現[13]。

由于神經鞘瘤腫瘤內含Antoni A區及Antoni B區兩類細胞，其中Antoni A區細胞呈梭形，細胞密集、排列緊密;Antoni B區細胞少，排列稀疏呈網格狀，細胞間有較多液體。由于腫瘤所含這2種細胞比例不同，影像學表現也不盡相同，例如以Antoni A區為主，則表現為均質較高密度影，增強掃描強化明顯，以Antoni B區為主則呈均質低密度影，增強掃描強化程度差，兩者混合存在時，則呈“斑駁”樣不均質混雜密度影。具體來說，病灶CT平掃呈類圓形，包膜完整，邊界清晰，多為等密度或低密度，易發生低密度囊變、壞死，可有鈣化，可見放射狀、點狀、團狀增強及環形強化等多種表現，在CT血管成像上，依據頸內動、靜脈分離、移位的不同情況，可推測病灶的具體神經來源。若腫瘤使頸內靜脈、動脈整體向前、向前外移位，動靜脈分離程度不大，則考慮交感神經來源可能性大;若頸動、靜脈分別向腫瘤內、外兩側推移，分叉角度90 ～ 180°，則為迷走神經來源可能性較大[14]。

在MRI上，T1加權像呈等低信號，T2加權像呈高信號為主的不均勻信號，周圍脂肪組織的高信號能突出與病灶相連的低信號神經干。因而文獻表明相較于CT，MRI診斷神經鞘瘤更具有優勢[15]。

2.2 神經纖維瘤

神經纖維瘤是一種分化良好的神經鞘膜腫瘤，主要由纖維母細胞和神經束膜樣細胞組成。神經纖維瘤在頸部皮下多見，可多發，但“大而單個”是其特點，多位于頸動脈鞘后方，可使頸動脈鞘向前、前外移位。神經纖維瘤與神經鞘瘤影像表現相似，但不易發生黏液樣變性或出血，鈣化和骨樣變較為常見，在CT上呈低密度影或不均勻的混雜密度影，在MRI上呈邊界清楚的類圓形團塊影，T1加權像呈稍低信號，T2加權像呈混雜高信號[16]。

2.3 副神經節瘤

副神經節瘤是起源神經嵴副神經節細胞的神經內分泌腫瘤，相對嗜鉻細胞瘤更少見，其中最多見的是頸動脈體瘤，其次是頸靜脈球瘤，迷走神經節副神經節瘤相對少見[17]。

頸動脈體瘤為副神經節瘤最大、最常見的一種，位于頸內外動脈分叉處，血供主要來自頸外動脈，影像學表現為頸內、外動脈間距增寬，可大于10 mm，分叉角度變大，頸內、外動脈呈鈍角向不同方向分離、移位，呈“高腳杯征”，當腫瘤較大時，頸動脈鑲嵌于邊緣或被腫瘤包繞[18]。頸動脈體瘤在MRI上可見蜿蜒迂曲、點條狀的血管流空影，呈典型的“鹽-胡椒征”。

頸靜脈球瘤為頸靜脈孔區的軟組織腫塊，雖然不出現在頸動脈間隙，但其平掃及增強表現同頸動脈體瘤相似，也需加以鑒別[19]。依據病灶主體位于不同部位可分為頸靜脈球瘤、頸靜脈-鼓室球瘤、鼓室球瘤。腫瘤可局限于頸靜脈孔內，使頸靜脈孔擴大，鄰近骨質呈膨脹性骨質吸收或蟲噬樣破壞，也可通過中耳蔓延到鼓室、乳突氣房或外耳道，甚至向后突入后顱窩，瘤體較大時可侵犯頸內靜脈，并沿頸內靜脈向上、下生長。

迷走神經副神經節瘤也為富血供腫瘤，與前兩者影像學表現相似，但迷走神經副節瘤沿迷走神經走行，迷走神經位于頸內動靜脈之間，可見頸動、靜脈受腫瘤推擠移位，這需要與頸動脈間隙來源的迷走神經鞘瘤鑒別。

三、展 望

應用CT和MRI各種成像技術結合功能學與形態學，不僅可以判斷病灶大致來源于哪一類結構，還可結合解剖、病理在影像學上的特征表現對病灶的具體起源進行探究，也有助于病灶間的鑒別診斷。相信隨著技術的發展，對于頸動脈間隙來源的實性為主病變，我們的診斷水平能有更大的提升。

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（收稿日期：2020-02-16）

（本文編輯：洪悅民）