腎素瘤合并副腎動脈致青年繼發性高血壓病一例

張順芬?劉薇?張君臣?徐武華

【摘要】腎素瘤及副腎動脈均為繼發性高血壓病的誘因，但兩者同時或先后存在臨床罕見，且難以甄別兩者與高血壓病之間的因果關系。該文報道一例早期出現副腎動脈同時伴有典型腎素瘤“三高一低”臨床癥候群但缺乏腎素瘤影像學證據的年輕女性患者，該患者于4年后經腎臟CT增強掃描及術后病理證實為腎素瘤，術后其“三高一低”癥狀消失。因此，建議臨床上對所有存在“三高一低”癥狀的可疑腎素瘤患者應在定期監測腎素-血管緊張素-醛固酮系統激素水平的同時，每年復查至少一次腎臟增強CT或磁共振掃描。

【關鍵詞】腎素瘤;副腎動脈;繼發性高血壓病;低血鉀

A case of youth secondary hypertension caused by reninoma with accessary renal artery Zhang Shunfen， Liu Wei， Zhang Junchen， Xu Wuhua. School of Clinical Medicine， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China

Corresponding author， Xu Wuhua， E-mail： xiongwuadf@ sina. com

【Abstract】Both of reninoma and accessory renal artery （ARA） are causes of secondary hypertension， but it is clinically rare that both of them exist simultaneously or successively， and it is difficult to identify the causal relationship between the two and hypertension. This paper reported a case of a young female patient with early established ARA accompanied by typical “three high and one low” clinical syndromes of reninoma， but lacking the imaging evidence of reninoma. The patient was confirmed to be reninoma by renal CT enhanced scanning and postoperative pathology after 4 years， and the symptoms of “three high and one low” disappeared after surgery. Therefore， it is recommended that all suspected reninoma patients with “three high and one low” symptoms in the clinic should be regularly monitored for hormone levels in the RAAS system and reexamined at least once a year renal enhanced CT or magnetic resonance scanning.

【Key words】Reninoma;Accessory renal artery;Secondary hypertension;Hypokalemia

腎素瘤及副腎動脈均為繼發性高血壓病的誘因之一，前者的主要特征為高血壓、高腎素、高醛固酮、低血鉀（“三高一低”癥狀），兩者同時存在不僅罕見，且難以甄別其與高血壓病之間的關系。現報道一例先有副腎動脈，4年后才證實有腎素瘤的繼發性高血壓病患者的診治過程。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，27歲。因反復血壓升高伴頭暈、肢體乏力4年，加重1 d于2019年2月21日入院。患者2015年10月曾因上述癥狀首次于暨南大學醫學院附屬廣州市紅十字會醫院心內科住院，當時測得的最高血壓為160/96 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），腎臟增強CT和腎動脈CT血管成像（CTA） 均證實“右側副腎動脈”（圖1A、D）、低鉀血癥（2.8 mmol/L）和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統中多項激素水平的增高（表1），但因腎臟超聲和CT增強掃描均未發現腎素瘤，擬診“副腎動脈性高血壓病”，僅予降壓和補鉀藥物治療，癥狀減輕后出院。出院后不規律的門診血壓監測在大致正常范圍。2017年2月和8月先后因相同癥狀收入我科，復查的腎動脈CTA結果與2015年相似（圖1B、E），腎血管造影進一步證實“右主腎動脈及副腎動脈灌注區域不同，面積接近，但總體灌注面積減小，左腎動脈及分支灌注正常”，腎穿刺病理活檢示“高血壓腎損害與缺血性腎病可能”，RAAS系統激素水平檢測結果提示較2015年12月有增高趨勢（表1），因仍未發現腎素瘤證據，仍診斷為“副腎動脈性高血壓病”，給予纈沙坦聯合螺內酯治療，癥狀緩解且血壓和血鉀水平控制在正常范圍后出院。截至本次住院前2 d，患者均能正常工作和生活，診室血壓波動在125 ～ 145/75 ～ 92 mm Hg，3 ～ 6個月定期抽血復查的血鉀波動在3.5 mmol/L左右。本次發作仍無明顯誘因，且主要臨床癥狀與前3次一致。外祖母（約50歲） 和母親（約40歲）均被證實“高血壓病”，后者還同時確診有“2型糖尿病”。近期未到過外地，月經史無特殊，已婚未育。

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏101次/分，呼吸20次/分，血壓152/123 mm Hg，BMI為25.2 kg/m2，發育正常，無滿月臉和向心性肥胖，毛發、皮膚色澤正常。甲狀腺不大。心界不大，心肺聽診無異常。腹部觸診無異常，全身動脈未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。

二、實驗室及輔助檢查

血鉀2.90 mmol/L，血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、血脂以及皮質醇節律正常（表2）。心電圖提示“左心室高電壓”。 24 h動態血壓：全程收縮壓和舒張壓增高，晝夜節律減弱，變化曲線呈非杓型。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示“左室壁輕度向心性增厚”，腎臟彩超提示“右腎動脈先天性改變，副腎動脈形成”。

4年間腎臟增強CT和腎動脈CTA掃描結果：患者2015年、2017年和2019年腎動脈CTA（圖1 A、B、C），均可見右腎由主、副兩條動脈同時供血，右副腎動脈起始口徑接近于主腎動脈，但均未見明顯狹窄及擴張，且前后變化不大;腎臟CT增強掃描（圖1 D、E、F），與前兩次明顯不同的是， 2019年3月檢查發現左腎門下緣腎內側皮質可見一類圓形結節影，邊界清楚，直徑約1.3 cm，并呈現出不均勻的強化影。

三、診療經過

為進一步確診，2019年3月22日在全身麻醉下行左腎腫物切除術。切除一塊1.4 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的灰白色組織送檢病理。鏡下所見：多角形、圓形、梭形細胞呈不規則條索狀排列，胞漿嗜酸性，胞質過碘酸雪夫染色（±），間質毛細血管豐富，Vimentin（+），Actin（+），P53（-），CD10（-），CD34（+），LCA（-），EMA（-），CK（-），Ki-67（1%+），診斷為腎素瘤（見圖2A、B）。

術后患者血壓明顯降至140/83 mm Hg，術后在未服用任何藥物的情況下維持在120/85 mm Hg左右，術后測得的血漿RAAS激素水平在正常范圍（表1）。

討論

高血壓病是影響我國成年人健康的前三位“殺手”之一，并有加速年輕化趨勢。但在中國青年高血壓病中，繼發性比例接近1/3，明顯高于總人群的5% ～ 10%，臨床上對該人群繼發性因素的確診并非易事[1]。

本例患者臨床上存在5個特點：①青年女性，有高血壓病家族史;②數次住院均以高血壓和低鉀血癥為主要臨床表現;③首次的腎動脈CTA即檢出右側副腎動脈，但在4年間的多次復查中未見明顯變化;④首診和術前多次測得的RAAS激素水平明顯升高，皮質醇水平正常，直到4年后的術前腎臟CT增強掃描才發現可疑腫物，經手術切除腫物的病理檢查最終確診為腎素瘤;⑤腫瘤切除后的“三高一低”癥狀消失。

目前已知，副腎動脈為腎動脈的常見解剖變異，多為胚胎期腎主動脈發出暫時性的側支退化失敗所致[2]。由于缺乏統一的診斷標準，國內外對其定義和分型仍有較大的爭議：國內臨床多將副腎動脈定義為不經腎門入腎的動脈，而國外更傾向于將從腹主動脈發出供應腎臟的多支動脈中直徑最大者視為腎動脈，其余分支則統稱為副腎動脈[3-4]。為數不多的小樣本副腎動脈流行病學調查結果顯示，東南亞人群發生率最低（4.0% ～ 18.4%），巴西人群最高（61.5%），而中國人群居中（23.5% ～ 54.3%），且以右側和單支副腎動脈多見[5]。但迄今為止，副腎動脈對各國和各年齡段人群高血壓的貢獻值缺乏權威的統計數據。而在診斷方法上，國內外臨床上目前均采用腎臟CTA、磁共振血管成像或腎動脈造影等手段。

長期以來，副腎動脈與高血壓病之間的關系并不明確。目前的專家共識是，只有管徑較粗且走行迂曲的副腎動脈才可能導致局部腎血流量減少和腎灌注壓降低，進而激活RAAS系統并最終引發高血壓病。由于副腎動脈性高血壓病患者的降壓藥物治療效果差，治療方案目前首推去腎交感神經術（RDN）[5]。盡管本例患者在診治初期即已發現其右側副腎動脈與同側腎動脈的直徑相當，但在臨床缺乏明確的腎素瘤影像學證據時，其頑固性高血壓確實難以排除副腎動脈所致，而由于患者的因素，始終未執行RDN手術。值得注意的是，該患者早期即檢測出高水平血管緊張素Ⅱ、腎素、醛固酮血癥，提示了腎素瘤可能，但因缺乏相應的影像學證據，前期臨床只能給予多聯降壓藥物治療，但總體療效較差，患者術后的表現也進一步支持其“三高一低”癥狀確為腎素瘤所致。而仔細對比其前后3次的腎動脈CTA結果發現，其右側的副腎動脈無論是管徑還是迂曲度均無明顯變化，由此我們認為，本例患者的副腎動脈僅為無臨床意義的先天發育異常，之后是否會左右血壓變化，仍有待于進一步的術后隨訪。

腎素瘤也稱腎球旁細胞瘤，為一種臨床罕見的良性腫瘤，因由Robertson等（1967年）和Kihara等（1968年）首先報道，也被稱為Robertson-Kihara綜合征[6]。我國首例報道于1981年，迄今為止僅報道100余例。余振球等[7]薈萃分析了2001至2016年國內110例經病理診斷的腎素瘤性高血壓病患者后發現，女性發病率略高于男性（1.4∶1），多集中在20 ～ 40歲，僅有3例兒童或老年患者，且首發癥狀均為高血壓。

眾所周知，生理狀態下腎球旁細胞主要通過合成、貯存、釋放腎素參與RAAS系統對血壓和水電解質的調控。但在腎素瘤狀態下，由于瘤細胞分泌的大量腎素可直接導致高醛固酮血癥、高血管緊張素血癥、高腎素血癥以及低鉀血癥。腎素瘤可按臨床表現分為典型、非典型和靜止型三種類型。本例患者所展示的臨床表現正是最為常見的第一型，另外兩型可僅表現為高血壓（非典型）或血壓和血鉀均正常（靜止型）[8]。對于本例患者的“三高一低”癥狀與實體腎素瘤之間長達4年的時間分離現象，我們認為與下列因素有關：①部分腎素瘤引發的激素水平變化可能先于實體瘤;②早期瘤體過小，難以被CT檢出;③部分降壓藥物干擾了實驗室檢測結果的解讀。為此，建議臨床上對所有存在“三高一低”癥狀的可疑腎素瘤患者在定期監測RAAS系統激素水平的同時，每年復查至少一次腎臟增強CT或磁共振掃描。

參 考 文 獻

[1] 宋晶京，劉小寧，蔡軍， 馬文君，宋雷，張慧敏，周憲粱，吳海英，婁瑩，張雪，刁曉琳.青年高血壓患者臨床特征分析.中國全科醫學雜志， 2019， 22（31）： 3850-3856.

[2] Jamkar AA， Khan B， Joshi DS. Anatomical study of renal and accessory renal arteries. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2017， 28（2）： 292-297.

[3] 韓華，韓佳栩，項燕， 高正超，計勝峰，劉儉濤.副腎動脈的解剖學特征及其對腎移植的價值.局解手術學雜志，2018，27（9）：678-683.

[4] Lauder L，Ewen S， Tzafriri AR， Edelman ER， Lüscher TF， Blankenstijn PJ， D?rr O， Schlaich M， Sharif F， Voskuil M， Zeller T， Ukena C， Scheller B， B?hm M， Mahfoud F， Renal artery anatomy in hypertensive patients study collaborators. Renal artery anatomy assessed by quantitative analysis of selective renal angiography in 1，000 patients with hypertension. EuroIntervention， 2018，14（1）：121-128.

[5] 蔡東升，沈珈誼，韋鐵民.副腎動脈與高血壓相關性的臨床研究進展.臨床心血管病雜志， 2019，35（12）：1148-1151.

[6] Wong L， Hsu THS， Perlroth MG， Hofmann LV， Haynes CM， Katznelson L. Reninoma： case report and literature review.J Hypertens， 2008， 26 （2） ：368-373.

[7] 余振球，王錦紋，馬琳琳.腎球旁細胞瘤110例診斷資料匯總分析和典型病例介紹.中華高血壓雜志，2018，26（7）：693-697.

[8] 董方，商建峰，賀晨宇， 方微，武迎，連國亮，梅少帥，陳東.腎素瘤1例并文獻復習.臨床與實驗病理學雜志， 2018，34（7）：787-789.

（收稿日期：2020-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）