氣管導管外支氣管封堵器單肺通氣在2歲以下兒童胸腔鏡手術中的應用

張朔?馬星鋼?胥亮?高瑞君?羅映萍

【摘要】目的 探討氣管導管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術麻醉中的應用效果。方法 選取擇期行胸腔鏡手術的50例2歲以下患兒為研究對象。根據通氣方法將其分為氣管外放置支氣管封堵器組（A組）和小潮氣量雙肺通氣組（B組），各25例。比較2組患兒一般資料、麻醉不同時間的肺萎陷情況、臨床情況、術后不同時間段血流動力學和通氣指標以及術后并發癥。結果 A組的插管時間較B組長（P < 0.05），進胸操作5 min和20 min肺萎陷評分為“優”的患者比例也較B組高（P均< 0.05）。2組患兒術中平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。A組患兒在插管成功后5 min、進胸操作5 min、進胸操作20 min時的氣道壓力低于B組（P均< 0.05）。2組患兒術后惡心嘔吐、低氧血癥、聲音嘶啞以及咽喉痛等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。結論 氣管導管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術麻醉中有一定的應用優勢，能夠獲得良好的手術視野，不增加術后并發癥的發生率，安全性較好。

【關鍵詞】支氣管封堵器;氣管外;兒童;單肺通氣;胸腔鏡手術

Application of extraluminal use of the 5F bronchial blocker for one-lung ventilation in thoracoscopic surgery in children under 2 years old Zhang Shuo， Ma Xinggang， Xu Liang， Gao Ruijun， Luo Yingping. Shenzhen Childrens Hospital， Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University， Shenzhen 518038， China

Corresponding author， Ma Xinggang， E-mail： gdszmxg@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of extraluminal use of bronchial blocker for the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old.? Methods Fifty children under 2 years old scheduled to undergo thoracoscopic surgery were recruited in this clinical trial. According to the ventilation method， all patients were divided into the extraluminal use of bronchial blocker （group A， n = 25） and small-tidal volume double-lung ventilation groups （group B， n = 25）. The demographic data， pulmonary atrophy score at different time points of anesthesia，clinical characteristics， hemodynamics and ventilation indexes at different postoperative time points，postoperative complications were statistically compared between two groups.? Results The intubation time in group A was significantly longer than that in group B （P < 0.05）. In group A， the proportion of patients whose T3（5 min after pneumothorax） and T4（20 min after pneumothorax） scores were excellent was also remarkably higher than that in group B （both P < 0.05）. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， SpO2 and PetCO2 did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In group A， the airway pressure （Paw） at T2（5 min after tube placement）， T3 and T4 was significantly lower compared with those in group B （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications， such as nausea， vomitting， hypoxemia， hoarseness and sore throat， did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Extraluminal placement of bronchial blocker has certain advantages in the anesthesia during thoracoscopic surgery in children under 2 years old. It can obtain an excellent surgical field， do not increase the incidence of postoperative complications and yield high safety.

【Key words】Bronchial blocker;Extraluminal;Children;One-lung ventilation;

Thoracoscopic surgery

單肺通氣是指胸科手術患者通過支氣管導管僅利用非手術側肺部進行通氣的方法，單肺通氣能夠有效進行肺部隔離，減少健側肺部感染，獲得良好的手術視野[1]。2歲以下的兒童由于生理解剖限制，無法使用雙腔氣管導管和Univen導管實現單肺通氣。支氣管封堵器是一種新的實現單肺通氣的器材，在成人胸科手術中被廣泛應用[2]。但2歲以下兒童的氣管導管內徑小，纖維支氣管鏡和支氣管封堵器同時在導管內操作難度較高[3]。同時氣道阻力增加，有效通氣量降低，可能對呼吸功能產生不良影響。因此支氣管封堵器在2歲以下兒童中的應用受到限制。國外有報道顯示，在兒童患者中，將支氣管封堵器放置于氣管導管外使用可不受內徑限制，有利于封堵器的放置及術中位置的調整[4]。但筆者見國內鮮有相關的報道，故在本研究中比較了氣管外放置支氣管封堵器和小潮氣量雙肺通氣法在2歲以下兒童胸腔鏡手術過程中的應用效果，探討支氣管封堵器單肺通氣在小年齡患兒中應用的可行性。

對象與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年2月在深圳市兒童醫院擇期行胸腔鏡手術的50例兒童患者為研究對象。納入標準：①年齡為6 ～ 24個月，美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;②張口度正常，頭頸部活動良好;③擇期行胸腔鏡手術。排除標準：①術前有呼吸道感染;②喘息性肺炎、喘息性支氣管炎;③氣道結構異常;④肝、腎等嚴重器質性疾病，凝血功能異常;⑤臨床資料不全。根據采用的通氣方法將50例研究對象分為氣管外放置支氣管封堵器組（A組）和小潮氣量雙肺通氣組（B組），各25例。2組患兒的年齡、性別、體質量和手術方式比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。本研究經深圳市兒童醫院醫學倫理委員會審核批準（2017-52），患兒家屬均知情同意。

二、麻醉方法

所有患兒在術前均肌內注射阿托品0.01 mg/kg。入手術室后監測無創動脈血壓、血氧飽和度及心電圖。采用面罩去氮給氧，予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射進行誘導插管，術中靜脈持續泵注2% ～ 3%濃度的七氟烷和0.2 μg/（kg·h）的瑞芬太尼維持麻醉。在可視喉鏡下將支氣管封堵器5F（杭州產）置入A組患兒主氣管內，行氣管插管后在纖維支氣管鏡引導下將支氣管封堵器放于患側肺主支氣管;B組僅行氣管插管。2組設定潮氣量為6 ～ 8 ml/kg，呼吸頻率25 ～ 40次/分，吸呼比1∶2。術中根據呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）和血氣分析結果調整潮氣量及呼吸頻率。術畢常規放置胸腔引流管。2組患兒的插管均由同一課題組完成。手術亦由同一小兒外科團隊完成。

三、觀察指標

觀察記錄誘導前5 min（T1）、插管成功后5 min（T2）、進胸操作5 min（T3）、進胸操作20 min（T4）、手術結束后5 min（T5）5個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率、脈博血氧飽和度（SpO2）、PetCO2、氣道壓力、插管時間、1次插管成功率、肺萎陷時間、T3和T4肺萎陷評分、術中調整導管次數、手術時間、在6 ～ 8 ml/kg潮氣量下的通氣時間、術后惡心嘔吐、聲音嘶啞、咽喉痛、低氧血癥發生情況、術后住院時間等。根據三點等級評分法對肺萎陷程度進行評價（T3和T4肺萎陷評分）：優，術側完全萎陷，手術野暴露滿意;良，術側肺基本萎陷、肺內仍殘存氣體，手術野暴露比較滿意;差，術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作[5]。

四、統計學處理

采用SPSS 18.0統計數據。計量資料符合正態分布數據以描述，采用t檢驗進行分析，不符合正態分布數據以中位數（下四分位數，上四分位數）描述，采用秩和檢驗進行分析。計數資料采用例（%）描述，無序分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析，單向有序資料采用秩和檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、2組接受胸腔鏡手術患兒肺萎陷情況比較

2組患兒的T3、T4肺萎陷評分比較差異均有統計學意義（P均 < 0.05），A組T3、T4肺萎陷評分為“優”的患兒比例較B組高，見表2。

表2? 2組接受胸腔鏡手術患兒肺萎陷情況比較

二、2組接受胸腔鏡手術患兒臨床情況比較

A組患兒的插管總時間較B組長（P < 0.05），2組1次插管成功率、外科手術時間、通氣時間、術中調整導管次數、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表3。

三、2組接受胸腔鏡手術患兒不同時間段血流動力學、通氣指標比較

MAP、心率、SpO2、PetCO2和氣道壓力的球形檢驗P < 0.05，即不滿足協方差矩陣球形檢驗，故采用Greenhouse-Geisser檢驗進行分析。

分組與時間均不存在交互作用（P均> 0.05）。時間主效應中，不同時間段2組患兒的MAP、心率、SpO2和PetCO2比較差異無統計學意義（P均> 0.05），但不同時間段患兒的氣道壓力比較差異有統計學意義，呈升高趨勢（P < 0.05）。組別主效應中，2組患兒的MAP、心率、SpO2、PetCO2比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），但氣道壓力比較差異有統計學意義，B組較A組高（P < 0.05）。在T2、T3、T4時間段2組患兒的氣道壓力比較差異均有統計學意義，B組較A組高（P均< 0.05），見表4、5。

四、2組接受胸腔鏡手術患兒術后并發癥比較

2組患兒術后惡心嘔吐、低氧血癥、咽喉痛、聲音嘶啞發生情況比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表6。

討論

支氣管封堵器具有安全有效、操作簡便、術后并發癥發生率低的特點，在胸科手術單肺通氣中得到了廣泛應用[2]。但適合低齡兒童的氣管導管因管腔內徑小，管內放置操作難度大，且超細外徑的纖維支氣管鏡在臨床未被廣泛應用，另外支氣管封堵器本身會減少氣道通氣面積，從而限制了其使用。有研究者將支氣管封堵器放置于氣管導管外，可以不受氣管導管內徑影響，在手術過程中可隨時調整封堵器位置，保持良好的手術視野，增加了手術操作的精確性，降低了不良預后發生率[6]。筆者采用氣管導管外放置支氣管封堵器的方法，有效解決了支氣管封堵器在低齡兒童胸腔鏡手術中的應用問題，并且取得了良好的效果。

本研究顯示，氣管外放置支氣管封堵器患兒進胸操作5 min肺萎陷評分和進胸操作20 min肺萎陷評分為“優”的患兒比例較小潮氣量雙肺通氣患兒高（P<0.05），與信文啟等[3]的研究結果一致，氣管外放置支氣管封堵器能夠讓患側肺部完全萎陷，為胸科手術提供良好的視野和操作空間，有利于手術順利進行。雖然在胸腔鏡手術開始時，部分支氣管封堵器組的肺萎陷評分為“良”，但隨著患側肺內氣體的排出，肺萎陷程度逐漸達到“優”[7]。由于低齡患兒的支氣管氣道較短、管腔細，放置支氣管封堵器的操作難度較小潮氣量雙肺通氣大，因此放置時間較長，本研究結果即如此[8]。但在復雜胸科手術或插管困難的兒童中，為了確保手術視野清晰，提供更好的手術條件，放置時間略長是可以接受的。

在手術過程中，2種方法對通氣指標、血流動力學影響無明顯差異，與林紹立等[9]的研究一致，氣管外放置支氣管封堵器與小潮氣量雙肺通氣均具有一定的安全性和有效性。但氣管外放置支氣管封堵器組患兒的氣道壓力較低，可能原因為氣管外放置支氣管封堵器在進行肺葉隔離通氣時，增加了有效肺通氣面積，減少無效通氣以及肺內分流，降低了氣道阻力和吸氣時肺泡壓[10]。氣道壓力與呼吸機相關肺損傷有關，降低氣道壓力有助于降低肺部并發癥的發生率[11]。2組置入次數、術中調整次數、術后惡心嘔吐、低氧血癥、咽喉痛、聲音嘶啞無差異，表明氣管外放置支氣管封堵器并不因為其在聲門通過而增加術后并發癥的發生率。將支氣管封堵器放置于聲門的上下極可有效避免對聲帶的摩擦，降低術后聲音嘶啞、咽喉痛的發生率，同時術中調整支氣管封堵器位置時也不會對聲帶造成額外的損傷[12]。插管前使用復方利多卡因乳膏涂抹導管進行潤滑，可以有效減少氣管插管并發癥以及減輕拔管應激反應程序，提高患者術后康復和生活質量[13]。

綜上所述，氣管外放置支氣管封堵器可解決由于低齡兒童支氣管特殊解剖學特點所帶來的肺隔離困難，將支氣管封堵器的適用人群從成年人及大齡兒童擴展到低齡兒童，能完善肺部隔離，保證良好的手術視野，減少肺損傷發生率，并且具有一定的安全性和有效性，不增加術后聲音嘶啞等并發癥的發生率。氣管導管外放置支氣管封堵器在2歲以下兒童胸腔鏡手術中具有一定的應用優勢，可有效用于患兒的單肺通氣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-01-09）

（本文編輯：洪悅民）