床旁動態超聲監測在膿毒性心肌病患者容量管理中的應用價值

方景云

贛州市人民醫院急診科 （江西贛州 341000）

膿毒癥是因感染引起的免疫失調性疾病，可導致患者全身器官出現功能障礙綜合征，病情嚴重時可危及患者生命[1]。膿毒性心肌病（sepsisinduced cardiomyopathy，SIC）是膿毒癥的重要并發癥之一，具有較高的發病率和病死率，已引起臨床的關注。液體復蘇是治療SIC患者的有效手段。有研究表明，液體復蘇可有效改善組織灌注，而過度的液體復蘇可引發組織水腫、循環過負荷，并可導致心功能衰竭[2]。因此，準確評估容量反應性對治療SIC患者具有重要指導意義。下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）內徑是血容量的新型評估指標，具有無創、評估準確等優勢。本研究探討床旁動態超聲監測在SIC患者容量管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月我院收治的40例SIC患者作為研究對象，其中男23例，女17例；年齡45～69歲，平均（57.63±3.25）歲；發病至入院時間5～24 h，平均（12.86±3.42）h；急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）16～24分，平均（20.54±2.09）分。

納入標準：（1）符合SIC相關診斷標準[3]的患者；（2）白細胞計數＞12×109/L的患者；（3）合并有明確感染病灶的患者。排除標準：（1）合并急性心肌梗死的患者；（2）腫瘤晚期的患者；（3）合并嚴重顱腦損傷的患者；（4）研究期間死亡的患者。

1.2 方法

所有患者均進行床旁動態超聲監測：給予機械通氣，潮氣量設置為6～8 ml/kg，經患者右頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管，測定3次中心靜脈壓（CVP），并取平均值；經患者足背動脈或橈動脈留置動脈穿刺導管，給予早期液體復蘇，監測患者血氧飽和度、心率、血壓等生命體征，并給予抗菌藥物及血管活性藥物；治療過程中，患者取平臥位，采用飛利浦iE33型彩色多普勒床旁超聲診斷儀，選擇腹部凸陣探頭及心臟相控針探頭，頻率分別為3.5～5.0 MHz、2.0～8.0 MHz；測量3個完整呼吸周期內呼氣末下腔靜脈最大直徑（IVC-Dmax）、吸氣末下腔靜脈最小直徑（IVC-Dmin）及下腔靜脈直徑呼吸變異度（IVC-RVI）。

1.3 臨床評價

（1）經Pearson相關性分析，探討患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與 CVP的相關性。（2）分析不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平：記錄CVP＜8 cmH2O，CVP＞12 cmH2O 時患者的 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI，繪制ROC曲線并計算曲線下面積（AUC）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性

患者不同時間點的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；經Pearson相關性分析，患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin與CVP呈正相關（r=0.925、0.862，P均=0.000），IVC-RVI與CVP呈負相關（r=-0.931，P=0.000），見表1。

2.2 不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平分析

經ROC曲線分析證實，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP評估的曲線下面積為：AUC=0.636、0.968、0.177。在IVC-Dmax水平臨界值為1.23 cm時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.750、0.650；在IVC-Dmin水平臨界值為0.73 cm時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.975、0.975；在IVC-RVI水平臨界值為34.31%時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.550、0.975，見表2。

表1 40例患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性（±s）

表1 40例患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間 IVC-Dmax（cm）IVC-Dmin（cm）IVC-RVI（%）CVP（mmHg）復蘇 6 h 1.28±0.14 0.69±0.24 42.75±7.69 7.63±2.45復蘇 24 h 1.63±0.31 1.12±0.68 34.37±5.84 8.92±3.13復蘇 72 h 1.95±0.28 1.55±0.52 21.86±8.79 10.72±2.84 F 20.471 46.743 238.06 2.615 P 0.000 0.000 0.000 0.149

表2 40例患者不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

表2 40例患者不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

指標 IVC-Dmax（cm） IVC-Dmin（cm） IVC-RVI（%）CVP＜8 cmH2O 1.09±0.08 0.53±0.19 44.85±8.94 CVP＞12 cmH2O 2.44±0.42 1.73±0.74 33.93±9.87 t 19.970 9.934 5.186 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

SIC是由膿毒癥導致的可逆性心肌功能障礙，病情危重，可造成患者左心室擴張、射血分數降低[4]。目前，SIC已成為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因之一。針對SIC患者，除給予有效的抗感染治療外，還需給予早期液體復蘇治療，以為患者補充有效血容量，使血流動力學恢復，改善臟器及組織灌注[5]。另外，為提高治療效果，治療過程中需對SIC患者進行有效監測。

臨床以往常采用脈搏指示連續心排量監測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）及 CVP 評估患者血容量，但其操作可對患者造成一定的創傷，且費用較高，不易被患者接受[6]。床旁超聲監測因具有操作簡單、無創等優勢，在液體復蘇中發揮著重要作用。本研究結果顯示，患者不同時間點的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；經Pearson相關性分析，患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin與CVP呈正相關，IVC-RVI與CVP呈負相關，差異有統計學意義（P＜0.05）；經ROC曲線分析證實，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP評估的曲線下面積為：AUC=0.636、0.968、0.177，表明動態超聲監測對SIC患者容量管理具有重要指導意義。分析其原因為，床旁超聲可監測患者IVC-Dmax及IVC-Dmin，而IVC屬于腹部容量血管，作為一種順應性較好的大血管，其直徑可隨呼吸運動發生改變，呼氣時內徑增大，吸氣時內徑減小。在對SIC患者進行檢查時，患者身體血容量較少，因此內徑明顯縮小，但隨復蘇時間變化，IVC-Dmax及IVC-Dmin呈現動態變化，從而可通過床旁動態超聲實時監測及時反饋患者血容量狀態及容量反應性，有助于及時對患者進行搶救，避免創傷。

綜上所述，動態超聲監測對SIC患者容量管理具有重要指導意義。