腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對老年骨科手術患者血流動力學的影響

朱海洋，肖亮，黃金玲

江西省萬安縣中醫(yī)院 （江西吉安 343800）

隨著年齡的增長，人體機體功能會出現(xiàn)退行性改變，骨密度逐漸降低，且脆性升高，加之人口老齡化加劇，老年群體成為股骨頸骨折、橈骨遠端性骨折等相關骨科疾病的多發(fā)群體。骨科手術是治療該類疾病患者的常用手段，但由于老年患者機體功能退化較為嚴重，耐受性差，從而導致手術風險高，術后并發(fā)癥多[1]。給予患者科學有效的麻醉方式，會使患者處于平穩(wěn)狀態(tài)，以降低手術應激反應，減輕手術對患者造成的損傷。目前，連續(xù)硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的麻醉方式，均可滿足正常手術需求。但連續(xù)硬膜外麻醉誘導時間長，易出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，腰-硬聯(lián)合麻醉是聯(lián)合應用腰麻與連續(xù)硬膜外麻醉的麻醉方式，具有起效快、阻滯完善、疼痛效果佳等優(yōu)點，更適用于老年患者手術，但臨床關于兩種麻醉方式的應用效果仍存在一定爭議[2-3]。本研究旨在分析腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對老年骨科手術患者血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年7月于我院行骨科手術的老年患者78例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各39例。對照組男20例，女19例；年齡61～84歲，平均（71.86±5.79）歲；脛骨骨折17例，股骨頭骨折12例，股骨粗隆間骨折10例；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅱ級22例，Ⅲ級17例。試驗組男19例，女20例；年齡62～85歲，平均（71.91±5.82）歲；脛骨骨折16例，股骨頭骨折14例，股骨粗隆間骨折9例；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅱ級23例，Ⅲ級16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

術前，兩組均進行禁飲、禁食等常規(guī)準備，并采用生命體征監(jiān)護儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號邁瑞VS-900）監(jiān)測兩組心率、血氧飽和度等各項生命體征；肌內(nèi)注射阿托品（遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H21024271）0.5 mg、苯巴比妥（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字 H44021888）0.1 g。

對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉：患者取側臥位，常規(guī)消毒,選擇L2-3椎間隙進行穿刺，將3 cm硬膜外導管置于頭端后，患者改為平臥位，給予2%利多卡因（南陽普康藥業(yè)有限公司，國藥準字H41025070）3 ml；5 min后進行麻醉平面控制，給予0.894%羅哌卡因（四川海思科制藥有限公司，國藥準字 H20052665）5～10 ml。

試驗組采用腰-硬聯(lián)合麻醉：患者取側臥位，常規(guī)消毒，選擇L3-4椎間隙以側入法刺入穿刺針行硬膜外穿刺；穿刺成功后，將腰麻針置入內(nèi)腔并進入蛛網(wǎng)膜下腔，勻速注入0.25% 丁卡因重比重液1.5～2.0 ml，在15～20 s完成注入；待腰麻針拔出后，于頭端置入硬膜外導管，拔出硬膜外穿刺針，固定導管；15 min后，患者改為平臥位，麻醉平面控制在T10左右，并根據(jù)患者情況給予0.894%羅哌卡因2～5 ml。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組血流動力學指標：于麻醉前及麻醉30 min后，采用生命體征監(jiān)護儀記錄兩組收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度變化。（2）比較兩組麻醉相關指標：記錄兩組麻醉起效時間、運動起效時間及最大運動阻滯時間。（3）比較兩組不良反應（嘔吐、低血壓）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

麻醉前，兩組血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉30 min后，試驗組收縮壓、舒張壓高于對照組，心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與對照組麻醉后比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg）心率（次/min）舒張壓（mmHg）血氧飽和度（%）試驗組 39麻醉前 135.24±11.86 77.94±8.21 96.87±0.84 74.16±8.59麻醉后 120.74±10.17a 66.73±7.97a 98.55±0.91 82.17±8.52a對照組 39麻醉前 134.95±11.76 77.85±8.39 96.94±0.78 73.94±9.27麻醉后 103.58±10.64 59.84±8.16 98.43±0.88 91.67±7.54

2.2 兩組麻醉相關指標比較

試驗組麻醉起效時間、運動起效時間、最大運動阻滯時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關指標比較（min，±s）

表2 兩組麻醉相關指標比較（min，±s）

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 運動起效時間 最大運動阻滯時間試驗組 39 2.79±0.35 17.25±4.08 26.79±4.82對照組 39 5.74±1.72 22.43±4.16 31.65±5.11 t 10.496 5.552 4.321 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

對照組出現(xiàn)嘔吐2例、低血壓1例，不良反應發(fā)生率為7.69%（3/39）；試驗組出現(xiàn)嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為2.56%（1/39）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.264，P=0.305）。

3 討論

骨折是臨床的常見疾病，也是老年群體的多發(fā)疾病。老年患者因身體機能退化，骨質(zhì)內(nèi)鈣離子大量流失，并伴隨不同程度的骨質(zhì)疏松，故而發(fā)生骨科疾病的風險大。目前，臨床治療老年骨科疾病患者多以手術治療為主，但手術風險大，對患者機體耐受性要求高，需要配合良好的麻醉方法才可降低手術應激反應，確保手術的安全性[4]。既往，臨床多采用全身麻醉進行手術，但全身麻醉需行氣管插管，創(chuàng)傷大，且對患者血流動力學影響大。目前，椎管麻醉成為了治療老年下肢骨折患者的常用麻醉方式，對機體血流動力學影響小，且術后并發(fā)癥少，利于老年患者術后恢復。

連續(xù)硬膜外麻醉是常用的椎管麻醉方法，其麻醉效果易控制，對患者肌肉松弛效果良好，可滿足手術需求，但該方式起效時間長，易出現(xiàn)骶神經(jīng)阻滯不全的情況，且對膀胱腹膜反折處疼痛控制欠佳，從而增加了老年患者的痛苦[5]。本研究結果顯示，麻醉30 min后，試驗組收縮壓、舒張壓高于對照組，心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組麻醉起效時間、運動起效時間、最大運動阻滯時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果表明腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年骨科手術中的效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉，且可保持患者血流動力學穩(wěn)定，縮短麻醉起效時間。分析其原因為，腰-硬聯(lián)合麻醉是通過硬膜外置管，且導管距離腰麻穿刺點較遠，避免了麻醉藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔，且在腰硬聯(lián)合麻醉下追加麻醉可控性更高，縮短了運動阻滯時間；同時，腰-硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點，阻滯更為完善，疼痛感更低，且對老年患者刺激小，可起到保護心血管的作用，更適用于老年患者。

綜上所述， 腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年骨科手術中對患者血流動力學影響小，且起效快，安全性高。