基于RBRVS的公立醫院手術工作量績效考核的研究

陳莼

關鍵詞：RBRVS ?手術工作量 ?績效考核 ?公立醫院

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是服務廣大人民群眾身體健康的主力軍，既代表了最先進的醫療技術所在，又匯聚了一批最優秀的醫務工作者。這些醫務工作者正是實現醫療服務高質量發展的領頭羊，在全面建成小康社會、建設健康中國的進程中，發揮了尤為重要的作用。2019年1月頒布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》指出，“通過績效考核，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫院綜合改革政策落地見效”。構建一個科學合理的公立醫院績效考核體系，是公立醫院改革和現代醫院管理制度的要求。

手術工作量績效考核是醫院績效管理體系的重要組成部分，但傳統的公立醫院手術績效考核方案，一般都與手術項目收費有關，這違背了“醫務人員薪酬不得業務收入掛鉤，嚴禁給醫務人員設定創收指標”的規定。新時代的手術工作量績效應當體現基于工作量的醫院績效考核和運營發展目標，切實落實多勞多得，優績優酬的分配政策，合理的引導醫生按照公立醫院戰略目標和定位開展相應的手術項目。本文以此為基礎，分析了手術工作量績效的具體分配方法，探討基于RBRVS的公立醫院手術工作量績效考核應用模式。

一、新時代手術工作量績效考核的新要求

（一）公立醫院績效考核的新要求

隨著公立醫院改革的進一步深入，公立醫院的績效制度改革也隨之推進。醫院績效考核體系的改革不是一蹴而就的，改革是在固有的方案中尋求優化和精細化，傳統的績效考核制度已經不能適應新時代的要求，公立醫院新的績效考核制度必須充分反映出醫務人員技術勞務價值，把醫務人員的工作量和工作質量合理有效的結合起來，并與其薪酬掛鉤。

（二）公立醫院手術工作量績效考核的新要求

由于高新醫療技術的發展和機器人手術操作工具的引入，公立醫院的手術量迅速增加，復雜程度也隨之提升，這對手術工作量績效考核模式也提出了新的要求。一方面，該模式作為績效考核體系中針對手術科室的單項獎勵，應當能夠綜合目前手術的難易程度、風險程度以及時間長度等因素，整合各個維度的指標，公平準確地反映手術醫生的技術付出，打破了傳統的單純與手術項目收費相關的考核模式，在一定程度上有助于增強醫生對于醫院的忠誠度和幸福感;另一方面，該模式應當起到激勵手術醫生提高手術水平，加快手術室周轉速度的作用，有效利用既有的醫療資源，創造更高質量的醫療服務，進而提高病人的就醫滿意度。此外，手術工作量績效考核操作起來也應當兼具便捷性和準確性，有效提升考核結果的真實客觀性。

二、RBRVS的原理及應用優勢

（一）RBRVS的概念及原理

RBRVS （Resource-Based Relative Value Scale）是以資源為基礎的價值系數，將其應用于醫院績效考核，則是以醫務人員的勞動消耗作為基本，把與之相對應的產出價值用于支付醫務人員勞動消耗的一種方式。在手術工作量績效考核中引入RBRVS，是結合現代醫院的管理手段和工具，改變了傳統的績效分配模式，從工作量的角度進行的一次革新和嘗試?；赗BRVS的手術工作量績效考核模式，針對不同手術項目給出手術醫生勞動價值對應點數，即WORK RVU 值。勞動價值點數（Work RVU）由醫生級別、手術難度或勞動強度，風險責任及時間長度四部分組成。勞動價值點數（Work RVU）的確定，直接體現到不同學科之間的差異，不同級別手術醫生之間的差別，以及不同難度手術項目的差異。

（二）將RBRVS應用于手術工作量績效的優勢

首先，RBRVS 理論實現了對每一項手術操作的標準量化，充分考慮到績效分配的公平性，同時有效的規避了傳統與“創收”相關的績效考核弊端，減輕了病人的醫療負擔，真正意義上體現了公立醫院的公益性定位;其次，在設計該手術績效考核模式時，主張傾向于鼓勵疑難危急重癥的手術的開展，和先進手術手段的實施，使手術醫生的績效分配進一步向技術含量高、風險系數大、工作量多的崗位傾斜，進而優化醫院整體的績效考核體系。

三、基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的設計思路

基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的開展，應該由醫療部牽頭，設計相關的手術分級和點數賦值的表格，對院內所有手術科室的部分手術專家進行調研，最終對全部正在開展的手術確定其難度系數和點數值，秉承著對于高風險高難度的手術項目賦值高，低難度的手術則賦值低的原則。規定進入手術工作量績效考核范圍的項目，每月通過HIS統計和整理相關數據。根據時間和是否急診分為手術站臺和周末及節假日手術兩部分，最終按照兩種方案的具體方法直接將績效兌現到醫生個人。手術工作量績效考核方案設計導圖如圖1所示：

四、基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的構建

（一）基礎數據來源及研究方法

手術工作量績效考核是針對所有手術科室展開的，即外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科，包括非手術科室下進行的內鏡手術及介入手術。手術相關數據是從醫院的HIS信息系統提取的，包括每一項手術的時間和名稱、病人姓名及身份、手術者名稱及職稱、手術助手、麻醉醫生等具體的信息。通過明細信息的采集整理，以確保手術在申請和錄入環節的規范化，方便醫院病案管理的信息化建立趨向完善。

手術項目的賦值采用德爾菲法，由醫院醫療部發起，向各個手術學科的手術專家（每個學科至少5人）發送征詢意見表，由他們結合各學科的特點，為學科的每項手術進行賦值，同時確定該項手術的難度技術系數，并且將其分為四大類，即特大手術、大手術、中手術、小手術。此外，手術工作量績效的兌現周期以一個自然月為基礎，數據的收集以本月結賬出院的病人為準，排除了欠費病人帶來的財務上資金周轉風險，切實保障了醫院的可持續發展。

（二）手術工作量績效考核方法

為了有針對性的實施醫院的人才管理政策，區別性的引導手術醫生開展高質量的手術，分別設計了兩種不同模式的手術工作量績效考核辦法。

1、手術站臺工作量績效

對于國家法定工作日的手術站臺工作量，根據上一年度的手術醫生手術臺次統計數和科室平均水平，合理測定當年手術醫生應該達到的基準手術工作量。如果醫生百分之百完成手術工作量，則完成率為1;反之，則完成率為實際完成手術量/基準手術量。

根據醫生職稱級別和手術權限，鼓勵其更多的開展與其級別相對應的手術，例如正高級職稱醫師，對應于大手術和特大手術，在設計技術系數時會賦予更高的值，而中小手術則適當降低賦值，甚至不納入正高級職稱醫師的手術工作量績效兌現范圍內。

依據RBRVS的原理，考慮到科室特征和手術本身難易度這兩個因素，在HIS系統里對全部手術項目進行分類和設定點數，即手術點數。手術點數=∑（每項手術點數*項目數量）。醫院根據當年核定的工資總額，在尊重醫生歷史收入水平的前提下，合理的提取手術工作量績效分配額度。一項手術里應該由主刀比例和助手比例組合而成，充分反映工作量的價值比例，真正落實“多勞多得，優勞優酬”的分配原則。綜上所述，主刀醫生手術站臺績效=∑（某項手術執行總點數×對應技術系數×主刀比例×點單價×完成率），助手醫師手術站臺績效=∑（某項手術執行總點數×對應技術系數×助手比例×點單價）。另外，主刀醫生未按時開展當日首臺手術，且無正當理由的，其當日完成的手術工作量不納入績效考核兌現范圍內。

2、周末及節假日手術工作量績效

作為手術績效主體部分的手術站臺，是以工作日的手術工作量為考核對象的，那么開展周末及節假日的手術目的在于加快病人的周轉，為病患提供延時醫療服務，也一定程度上減輕了工作日手術室的資源緊張狀況，增加了醫院整體的手術工作量。但這一措施的實施實際是醫生超額完成手術的標志，加大了手術醫生的工作負擔和強度，因此周末及節假日手術工作量績效的主體方案和手術站臺工作量績效是一致的，只是更強調重視醫生額外的勞動付出。在手術點數的計算上采用更高倍數的賦值方法，激勵醫生在保證質量和安全的基礎上，積極主動的開展周末及節假日手術。

另外，這一方案的實施，首先要考量醫生是否已經完成當月基準手術量，是否達到科室的平均水平，如果同時達到上述兩條標準，則周末及節假節日手術績效可以全部予以兌現。其次，還要對周末及節假日手術提出限制條件，把這一超量付出控制在一定的合理范圍內，即不超過當月手術總量的一定比例，杜絕利用此利好政策進行不當手術時間安排的行為。周末及節假日手術所帶來的不僅有明顯的經濟效益，而且提升了廣大患者的就醫體驗感，節約了病人的住院時間，從而彰顯了公立醫院的公益性特征，因此開展此績效方案與手術站臺工作量績效具有相輔相成的效果。

五、結語

隨著藥品零加成和耗材零加成的逐步實施，新醫改不斷深入，建立完善的績效管理體系是保障公立醫院健康可持續發展的必由之路。傳統的績效考核制度已經無法適應公立醫院新的戰略目標，基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的提出，既可以很大程度上提高醫院手術及病房資源的使用效率，推動醫院精細化管理的進展，又公平合理的提高醫務人員的薪金待遇，激發醫務人員的工作熱情和積極性。在今后的應用實踐中，手術工作量績效考核也將進一步探索與DRGs 付費體系相結合的模式，加強科室對可控成本、人力資源的管控意識，調整薪資發放結構，以工作量為基礎，重視服務質量，從而推動公立醫院持續穩步的發展。

參考文獻

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