精準醫學時代下中藥奄包熱熨在心腎陽虛心力衰竭患者中的應用研究

徐乃翠，徐曉春

杭州市中醫院，浙江杭州 310007

隨著科技的發展，精準醫學這一概念備受人們重視[1]。美國國立衛生研究院(NIH)定義精準醫學：在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的疾病治療和預防方法[2]，即根據患者個體差異制定個體化的精準預防、精準診斷和精準治療方法[3-4]。慢性心力衰竭(CHF)是不同病因引起器質性心血管疾病的主要綜合征[5]，具有進行性加重、病程長、反復住院的特點，臨床表現為乏力、呼吸困難和體液潴留等，嚴重威脅患者心身健康[6-8]。實施精準的個體化治療護理，可緩解患者的病痛。中醫的治療原則是整體觀和辨證論治，要求因人、因時、因地制宜，體現了精準的個體化治療。多數學者認為心力衰竭以心腎陽虛為本，血脈淤滯、水飲內停、痰濁不化為標，為本虛標實之證，病位在心，與肺、脾、肝、腎各臟腑密切相關，心腎陽虛證占CHF中醫證型的60%以上[9]。中藥奄包熱熨是根據中醫辨證施治的原理，選擇適當的中藥，經過加熱后，在人體局部一定穴位來回移動，使藥力和熱力同時自體表毛竅透入經絡、血脈的一種藥物外治法[10]。2017年1月至2019年3月，杭州市中醫院心內科對31例心腎陽虛心力衰竭患者采用中藥奄包熱熨行精準醫學時代下的辨證施護，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：醫院住院患者，符合心力衰竭診斷標準 (Framingham 標準)[6]、心腎陽虛的診斷標準[11]，年齡18～80歲；排除合并有其他惡性疾病或嚴重的肝腎功能不全者，不接受中藥奄包治療者，患者意識、精神和感覺障礙者，腹部皮膚有破損、瘢痕、腫塊者；患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。脫落標準：患者死亡或自動退出者。符合納入標準的患者93例，采用隨機數字表分為A組、B組、C組，各31例，干預過程未發生脫落病例。A組：男15例，女16例；年齡50～80歲，平均年齡(72.77±6.68)歲；病程5.0～19.0年；住院10～19 d；心功能級別(NYHA)[12]Ⅲ級12例，Ⅳ級19例；冠心病22例，擴張性心肌病4例，心瓣膜病5例。B組：男18例，女13例；年齡45～80歲，平均年齡(68.94±12.09)歲；病程5.5～18.0年；住院9～20 d；NYHA Ⅲ級13例，Ⅳ級18例；冠心病20例，擴張性心肌病5例，心瓣膜病6例。C組：男17例，女14例；年齡55～80歲，平均年齡(73.58±6.03)歲；病程4.5～20.0年；住院9～22 d；NYHA Ⅲ級11例，Ⅳ級20例；冠心病21例，擴張性心肌病5例，心瓣膜病5例。3組患者的一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1A組

給予心力衰竭常規治療及護理。按醫囑給予地高辛片口服，每次0.125 mg，1次/d；厄貝沙坦片口服，每次150 mg，1次/d；富馬酸比索洛爾片口服，每次2.5 mg，1次/d；螺內酯片口服，每次20 mg，1次/d。用藥期間參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》向患者講解上述藥物強心、擴血管、利尿等機制和不良反應。同時，囑患者戒煙酒、清淡飲食；加強病情觀察，必要時吸氧。

1.2.2B組

在A組基礎上增加無中藥的純鹽包熱熨。粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋,內放入200 g粗鹽，制成純鹽包，每例患者1袋，專人專用。將純鹽包放于80℃恒溫箱加熱，加熱至60～70℃，取出待用；在患者腹部熱熨部位凃一層凡士林，治療者以患者手掌試純鹽包溫度后，以患者自覺適宜，將純鹽包放在劍突與臍之間的上腹部熱熨及在神闕和中脘穴位推熨且力度加強，開始可用力輕，速度稍快，純鹽包溫度降低后，力量隨之加大，推熨5 min后，熱敷于胃脘部10～15 min。熱熨治療時間點為9:00和16:00，療程7 d。熱熨過程中注意觀察局部皮膚，避免燙傷，若出現水皰，立刻停止熱熨，做好皮膚護理。

1.2.3C組

在A組基礎上增加中藥奄包熱熨。中藥方：干姜、肉桂、茴香、陳皮、厚樸，每味藥物劑量通過辨證因人而異而加減，后與粗鹽以1∶2比例配比。中藥奄包的制作：粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋，以同樣方法用有過濾作用的無紡布制作1個18 cm×5 cm布袋；將中藥方中藥材粉碎、過篩后裝無紡布袋，與200 g粗鹽一同裝入粗棉布袋中，完成中藥奄包的制作。每例患者1袋，專人專用。同B組方法對患者進行熱熨，并根據應用頻率7～14 d更換1次中藥奄包(以藥味消失為度)，干預過程觀察及處理燙傷癥狀的方法同B組。

1.3 評價方法

干預前及干預7 d后采用心力衰竭療效判定標準(Lee氏心力衰竭評分)[13]評估患者心力衰竭程度，積分6～10 分為輕度心力衰竭、11～14 分為中度心力衰竭、15～18 分為重度心力衰竭。積分越高顯示心力衰竭程度越嚴重，反之則心力衰竭程度越輕。 同時干預7 d后評估患者療效，顯效：治療后心力衰竭總積分減少≥75%者，有效：治療后心力衰竭總積分減少在50%～<75%者，無效：治療后心力衰竭總積分減少不足50%者。

1.4 統計學方法

2 結果

B組和C組在7 d熱熨中未發生燙傷。3組干預7 d后心力衰竭評分比較差異有統計學意義(F=35.533，P<0.01)，見表1。3組療效比較差異有統計學意義(H=50.908，P<0.01)，見表2。

表1 3組干預前后心力衰竭評分比較

注：經方差分析，3組干預7 d后心力衰竭評分有差異，進一步采用LSD-t檢驗行兩兩比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，P均<0.01。

表2 3組干預7 d后心力衰竭療效比較

注：3組經Kruskal-Wallis檢驗，H=50.908，P<0.01；進一步行兩兩比較，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，P均<0.01。

3 討論

3.1 中藥奄包熱熨能緩解心腎陽虛心力衰竭患者癥狀

由于現代醫學治療水平的提高，心力衰竭患者的治療效果亦有了極大的提高，但由于疾病遷延不愈，生活質量較低，患者容易對疾病產生不確定感[14]，情緒低落影響疾病的治療，同時心力衰竭患者胃腸功能下降[15]影響口服藥物的效果，且中藥口感較苦，患者依從性不高[16-17]。精準醫學時代下，要求“精”“準”，使醫療資源得到最合理有效的利用，即最有效的緩解患者的病痛，也避免醫療資源的浪費。中藥奄包已有2000多年歷史，《內經》中有“熨”法即熱熨法，其無需特殊設備，不受環境影響，操作簡單，是起效迅速的“綠色療法”[18]。《五十二病方》中亦講述熱熨療法，主要憑借熱力和藥物共同作用在患者的皮膚，達到溫經通絡、安全舒適的療效。本研究將中藥奄包中的中藥方設為干姜、肉桂、茴香、陳皮、厚樸等中藥，具有溫陽散寒、理氣健脾的作用；《本草綱目》記載，鹽能入腎，生于水中，性寒，能防腐、涼血、活血，與血同味，有補血、活血的作用[19]，粗鹽熱熨使局部溫度升高、毛細血管擴張，促進藥物透皮吸收，同時根據患者病情放置中藥比例，有利于辨證施護，且符合當下精準醫學要求。上述藥物及粗鹽經過熱熨，通過皮膚吸收，達到緩解心腎陽虛心力衰竭患者癥狀的作用，且操作方便，患者易于接受。本研究結果顯示，3組干預7 d后心力衰竭評分C組低于B組及A組，經比較，F=35.533，P<0.01；3組療效比較，C組好于B組及A組，經比較，H=50.908，P<0.01。

3.2 本研究不足

本研究通過對患者的辨證分型給予相應的中藥熱熨，緩解患者的痛苦，減輕了心力衰竭的癥狀。但本研究還存在一定的不足:病例數較少，所得數據和統計結果可信度與大規模循證護理研究有一定差距；觀察指標有限，希望以后研究能完善上述不足，以驗證本研究的結果。