公立醫院薪酬分配現狀、存在問題及對策的質性研究

趙明陽 洪學智 張金鵬 張怡淳子 有明妍 孔軍輝

(北京中醫藥大學管理學院，北京市 100029，電子郵箱：zmy036@163.com)

推行公立醫院改革是新醫改攻堅克難的重點領域，其中公立醫院人事薪酬制度改革是醫療體制改革的核心環節。當前政策鼓勵外資及社會資本進入醫療行業，而大量民營?？漆t院及外資高端醫療品牌的進入都給公立婦產醫院的生存與發展帶來不可忽視的挑戰與競爭[1]。社會比較理論表明，人們會在重要方面(如薪酬)與他人進行比較，進而調整自己的思考和行為[2]。薪酬關乎醫務人員切身利益，員工對薪資公正性的認知，會影響其工作態度和行為。對醫院而言，做好薪酬管理，以及建立科學、公平的薪酬分配體系，是調動醫務人員積極性、促進醫護協作、穩定人員隊伍、提升醫院核心競爭力的有效手段[3]。本文以某二級婦幼保健院為例，通過調查目前公立醫院薪酬管理體系現狀，分析其在薪酬分配過程中存在的主要問題，為設計科學、合理、富有競爭力的薪酬分配體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某二級甲等婦幼保健院的87名醫護人員為研究對象，進行半結構化訪談，分為領導訪談(13人)和科室訪談(74人)兩部分。領導訪談針對院領導班子、各中層領導，科室訪談對象為每個科室的科室主任、護士長或員工代表。

1.2 訪談方法 本研究通過中國知網、萬方、維普等數據庫查閱與醫院績效薪酬相關的文獻，并在此基礎上設計訪談提綱。院級領導訪談提綱包括：(1)本院目前的財務收入、業務量、技術開展等情況，及其與本市同級婦幼保健院的差異；(2)醫院的外部競爭環境如何；(3)本院目前的績效工資水平、科室內部及科室之間的獎金水平差異、員工滿意度等?？剖以L談提綱包括：(1)與本市其他婦幼保健院相比，本科室的業務量及業務水平如何，差距的主要原因；(2)本科室的病源是否充足，工作量是否飽和；(3)當前科室內二次分配的情況，是否滿意；(4)對本科室內部管理的評價，例如氣氛融洽、協作良好、公平開放、高效工作、科研學習風氣等；(5)對醫院管理及績效激勵的建議。

1.3 分析方法 為了保證訪談資料收集的準確性，先由兩名參與訪談的研究人員對收集的資料進行初步的篩選和剔除；然后將所收集的文件、錄音等資料一起導入NVivo12.0進行編碼和節點(原始語句)創建，進一步對資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉。其中，開放式編碼指對所收集的原始數據進行拆分、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過程[4]。通過NVivo12.0建立項目，導入收集到的87名訪談對象的錄音等文件，利用軟件的“節點”功能進行初步編碼。主軸編碼指對開放式編碼所得的樹狀節點或范疇歸類整合，分析各范疇的內在聯系，提煉主范疇的過程[5]；基于扎根理論的程序(條件-現象-行動/策略-結果)[4]，進一步對開放式編碼中得到的16個范疇進行歸納和提煉。

2 結 果

2.1 開放式編碼 最終確定856個自由節點和47個樹狀節點，見表1。通過對各個樹狀節點進行分類組合，最終歸納出16個范疇(分別編號a1～a16)，即醫院的經濟運營情況主要與財務收入情況、業務量、技術開展、人員配置、工作目標或預算、患者來源、同級差異、政策等聯系緊密。醫院面對的外部競爭、內部管理情況及薪酬分配方案直接影響到醫務人員對醫護人員的薪酬水平差異、薪酬公平性等的感受，訪談涉及的主要范疇見表2。

表1 開放式編碼中的樹狀節點

表2 開放式編碼所形成的范疇與節點

2.2 主軸編碼 最終抽象出3個核心范疇，即業務現狀、內外環境、薪酬分配結果，分別編號A1、A2、A3。主軸編碼所形成的主范疇及其頻次和百分比見表3。該醫院的薪酬分配基于醫院的業務現狀，當前的薪酬分配模式受到外部競爭和內部分配政策的影響，導致醫護人員薪酬水平的差距較大，缺乏公平性，進而引起員工工作積極性降低、工作壓力大、人員流失等情況。該院薪酬分配的關系模型見圖1。

表3 主軸編碼所形成的主范疇及其頻次(n=47)

圖1 該院薪酬分配形成的關系模型

3 討 論

3.1 醫院內外環境艱難 公立醫院薪酬制度改革的核心內容是優化公立醫院薪酬結構、合理確定公立醫院薪酬水平。李愛芳等[6]提出，現階段公立醫院存在薪酬水平低、缺乏可持續增長機制、資金來源不平衡、醫院間差別大等突出問題，既缺乏外部競爭力，又缺乏內部公平性，這與本研究結果相似。本研究所調查的婦幼保健院除承擔繁重的公共衛生任務外，還要面對民營婦產醫院的競爭；同時，醫院自身的發展有限，硬件設備條件差，分院區由于租賃場地每年還需負擔較大的經費，這些都給醫院的經營帶來負擔。而內部醫護人員的工作壓力大、承擔的風險重，薪酬待遇水平低等情況，嚴重威脅醫護人員隊伍的穩定。在訪談過程中，醫護人員多次提出近10年來其薪酬水平未有增長，同時訪談分析結果顯示，內外部環境對醫院薪酬分配的影響最大，占比達59.57%，說明在制定薪酬分配的過程中要加強內部的管理，特別是對于本研究中的婦幼?？漆t院，政府應該針對其專業和特色，適當地進行政策傾斜，加強財政投入。

3.2 醫護人員薪酬水平未能體現其勞動技術價值 醫療行業具有人才培養周期長、職業風險高、技術難度大和責任重等特點，特別是當前隨著人們法制意識提高，醫患關系緊張，醫療秩序失范，醫務人員也因此面臨著日益嚴峻的醫療責任風險[7]。因此，關注并穩步提高醫護人員的薪酬水平，是調動醫務人員積極性的必要手段，也是最直接的措施。王禾等[8]提出，與醫生所花費的時間成本及教育支出相比，其薪酬水平并未通過合理的方式得到相應的回報。陸雅文等[9]對南京市公立醫院醫務人員薪酬滿意度的調查結果顯示，員工薪酬總體滿意度仍處于一般水平,具有較大的提升空間，與本研究結果相似。江蒙喜[10]認為，薪酬制度改革最需要傾斜的是價值。制定薪酬分配辦法要充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位的差異，體現知識、技術、勞務及管理等要素價值，避免“大鍋飯”。本研究中，職工對于薪酬滿意度低的重要原因在于其勞動所得并不能有效地體現出自己的付出，各個崗位之間的差異沒有明顯區分。例如，訪談中有護士長表示，產科護士不僅要照顧產婦還要對新生兒進行監護，工作壓力和強度大，但是并沒有相應的補貼；另外，取消藥品加成后，門診增設醫事服務費，但只有醫生的勞動價值有所改善，護士并沒有任何改善。因此，今后的改革應該照顧到每一位醫務工作人員，使其勞動價值都有所體現。

3.3 績效分配缺乏公平性 績效薪酬的公平性直接影響員工對薪酬整體水平的認知。既往有學者提出了“參照群體理論”[11]，即人們不僅會將自己與同職業的其他從業者進行比較，也會將本職業群體與其他職業群體進行比較，從而形成對自己收入是否公平的判斷，繼而產生微觀公平感[12]。特別是當今科技飛速發展、自媒體時代信息網絡便捷的環境下，員工對自己的社會地位和薪酬水平有了更全面和清晰的判斷，因此，設計科學合理的績效考核方案，滿足員工“微觀公平感”顯得尤為重要。本研究中的“薪酬不公平感”主要源于同工不同酬以及科室內部的二次分配。該院合同工與在編人員所做的工作數量和質量無差別，但是待遇存在差異，難免造成合同工工作積極性受損；該醫院的二次分配問題主要體現在醫生護士的差距比上，醫護獎金差是造成員工不平感的首要因素。薪酬關乎醫務人員的切身利益，科室的二次分配體現的是利益的再分配，因而敏感性強。因此要處理好科室分配問題，使醫護和諧共贏進而為醫院創收。

3.4 建議及措施

3.4.1 加強政府投入和政策支持：婦幼保健醫院由于自身所承擔的保健和公共衛生的任務大而具有更強的公益性，因此對于這類?？漆t院，政府應該加大財政投入，實行一定的政策傾向，為預防保健等公共衛生工作提供充足的基礎保障。同時，政府應適當提高醫療收費定價，本研究中該院與婦產相關的收費標準仍參照20世紀90年代的標準執行，當前醫改中醫療收費標準的改革還未涉及該院的相關科目。

3.4.2 加強學科創新，提高服務質量和效率：醫院在發展中，不僅要“節流”，更要“開源”，因此要加強醫院專業特色、促進優勢學科建設和鞏固，不斷改革創新，提升技術水平、提高醫療服務質量、改善醫療服務環境、通過服務量和效率的提高增加醫療服務收入。

3.4.3 加強醫院內部管理，構建科學合理的薪酬分配體系：建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平，讓醫務人員的收入趨于合理至關重要[13]?？冃Х峙湟驆徫伙L險大、技術難度系數高的崗位傾斜，真正體現醫療技術的服務價值，使醫務人員的付出能得到合理的報酬，以充分調動職工的積極性[14]。與此同時，要對科室內部的二次分配制度進行重構，這可以借鑒國外的基于“醫師勞務價值相對值表”定價醫療服務項目，按醫師的工作量給付支付薪酬[15]，即一方面，可以考慮科室價值系數、崗位價值系數、資歷、文憑等綜合系數來制定分配方案；另一方面，可以嘗試醫生、護士分別實行縱向績效考核辦法，避免不同工種在同一平臺上比較而導致的心理落差。科室二次分配盡可能體現“多勞多得、優績優酬”的理念，充分發揮激勵醫務人員的作用。