50名中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床經(jīng)驗(yàn)

湯恭賀

流行病學(xué)顯示，我國糖尿病發(fā)病率急劇增高，中國大陸患病人數(shù)已超過1億人[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為30-90%[2]，可以見于糖尿病的任何階段。患者出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肢體麻木疼痛等臨床表現(xiàn)[3，4]。黃增峰主任中醫(yī)師系蒼南縣名中醫(yī)、蒼南縣中醫(yī)院師承老師，曾任蒼南縣急診科主任等職。黃主任精通內(nèi)科、婦科雜病，尤其擅長糖尿病及其慢性并發(fā)癥的診治。現(xiàn)將黃老師對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)介紹于下。

1 病因病機(jī)

糖尿病在中醫(yī)范疇內(nèi)屬于“消渴”，周圍神經(jīng)病變?cè)谥嗅t(yī)范疇內(nèi)可歸結(jié)為“虛勞”、“痹證”[5]。黃老師認(rèn)為本病病機(jī)為消渴日久，陰氣耗竭、損傷陽氣，最終引起陰陽氣血虧虛，氣虛則血行瘀滯，淤血痹阻脈絡(luò)。本病病位在脈絡(luò)，傷及肝、腎、脾等重要臟腑[6]，本病屬本虛標(biāo)實(shí)。患者氣血陰陽虧虛為本，其次瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。而根據(jù)本病的發(fā)病病程，患者多出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病機(jī)。本虛多源于燥熱傷陰，機(jī)體陰津虧損，進(jìn)而耗損陽氣，導(dǎo)致陰陽俱虛。實(shí)為痰瘀，患者飲食生活不節(jié)，痰瘀阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。本病呈慢性病程，氣虛或陰虛日久，脈絡(luò)瘀血阻滯不通，陰陽俱虧兼夾痰瘀。因此，陰虛為本，發(fā)展導(dǎo)致氣虛，遷延不愈，出現(xiàn)陰損及陽，痰濁、血瘀貫穿疾病的始終。

2 辨證施治

黃老師認(rèn)為從西醫(yī)治療角度應(yīng)以控制血糖為第一要?jiǎng)?wù)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)展與血糖控制不佳密切相關(guān);中醫(yī)辯證施治以益氣溫陽為法，同時(shí)兼以活血化瘀通絡(luò)。綜觀患者舌脈，近期血糖、糖化血紅蛋白、生化指標(biāo)，同時(shí)可行肌電圖等檢查指導(dǎo)臨床用藥。觀舌象，需更加重視舌下絡(luò)脈，觀色澤、粗細(xì)、可作為辨別患者體內(nèi)瘀血程度，調(diào)整藥物劑量的重要依據(jù)。另外要提高患者治療信心，不能求立刻見效，而且要細(xì)心觀察，長期堅(jiān)持服藥，不能半途而廢，才能事半功倍。黃老師在臨床實(shí)踐中主要按照以下分型辨治。

2.1 濕熱中阻，血絡(luò)郁滯型

此證多見于糖尿病發(fā)病早期患者，患者一般情況尚可，生化指標(biāo)可見血糖控制不佳。中醫(yī)辯證可歸納為濕熱中阻兼瘀血阻滯階段，患者可出現(xiàn)早期四肢末端麻木，由于血糖長期控制不佳，末梢神經(jīng)有損。治療關(guān)鍵是降糖，兼以營養(yǎng)修復(fù)受損神經(jīng)。此型之中，臨床又常分為2種不同方證。（1）小陷胸湯證：此類患者多見于高血糖、高血脂，身形較胖，面色紅，兼口臭，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。方選小陷胸湯，同時(shí)加山楂、澤瀉降逆化痰，決明子明目降脂，加雞血藤、三七以活血通絡(luò)，營養(yǎng)末梢神經(jīng)。若血瘀阻滯重者可加水蛭蟲、莪術(shù)、海藻。（2）葛根芩連湯證：此類常為初發(fā)糖尿病且體質(zhì)尚好的患者，僅有血糖略為升高伴肢體麻木，舌多紅，苔黃膩，方用葛根芩連湯加味治之。

2.2 氣虛血瘀，脈絡(luò)郁滯型

此證型患者多見于糖尿病發(fā)病中期[7]，患者體質(zhì)較前期患者有所下降。患者血糖控制不佳，兼癥可見神疲、乏力、氣短懶言，伴有面色萎黃、四肢疲倦，舌色淡紅，舌下脈絡(luò)瘀紫。糖尿病發(fā)展由初期燥熱陰虛階段進(jìn)一步加重，導(dǎo)致氣陰更加虛損，故患者可見血管病變和神經(jīng)損害發(fā)展加劇。患者內(nèi)損日久，氣血兩傷，不能濡養(yǎng)肌肉，故肢體痿軟無力。氣虛則不能濡養(yǎng)機(jī)體，血痹不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)則伴麻木，故可見皮膚肢體麻木，氣血兩虛，肢體乏力萎軟;元?dú)獠蛔悖瑲庋\(yùn)行無力，淤血痹阻脈絡(luò)，肢體經(jīng)絡(luò)不通，故見疼痛。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血，和營通絡(luò)為主，臨床多選黃芪桂枝五物湯加味益氣活血兼以和營通絡(luò)。《金匱.血痹虛勞脈證并治》書“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之。”[8]

2.3 陽虛寒凝，血脈瘀阻型

糖尿病發(fā)展至中后期，患者體質(zhì)較前兩階段進(jìn)一步下降。患者生化檢查血糖持續(xù)增高，伴有畏寒肢體麻木，皮膚如螞蟻爬行，末端皮膚發(fā)涼，蒼白，疼痛明顯，夜間加重甚至難以入睡，白日可見神疲乏力，面色枯槁，舌色暗紅發(fā)黑，舌下脈絡(luò)瘀紫明顯。此期糖尿病患者行神經(jīng)血管檢查，可明確嚴(yán)重的血管病變和神經(jīng)病變。故中醫(yī)辯證施治可采取溫陽益氣為主，選用烏頭桂枝五物湯加黃芪，輔佐以當(dāng)歸，三七，雞血藤等養(yǎng)血活血，行氣通絡(luò)。如舌下脈絡(luò)瘀紫重者，則加水蛭蟲加強(qiáng)通絡(luò)祛瘀。糖尿病病程日久，氣虛進(jìn)一步加重，陰損及陽，元陽大虧，陽氣難以溫煦身體，機(jī)體內(nèi)生寒涼，血脈寒凝阻滯加重，瘀血阻絡(luò)加重，脈絡(luò)不通，難以濡養(yǎng)四肢，故見肢體麻木、冷痛較前顯著加重，治療上除益氣活血通絡(luò)外，需重用烏頭等大辛大熱之藥，溫經(jīng)助陽以散陳寒，以通脈止痛，才是取效關(guān)鍵[。

3 病案舉例

病案1：吳某，男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年”于2008年7月30初診。刻下見下肢麻木，乏力，小腿癢，發(fā)沉發(fā)重，不痛，牙齦腫，口腔潰瘍時(shí)發(fā)，口干、汗多。生化檢查提示糖化血紅蛋白為6.5%，總膽固醇5.01mmol/l，甘油三酯2.45mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇0.95mmol/l。舌紅瘦苔黃膩，舌底瘀，脈偏沉弦滑。中醫(yī)辨證：中焦?jié)駸嵊魷禑醿?nèi)蘊(yùn)，血脈瘀滯。小陷胸湯加味：黃連10g半夏10g瓜蔞實(shí)30g山楂30g澤瀉30g莪術(shù)10g海藻30g紅花10g水蛭蟲10g赤芍20g黃芩10g當(dāng)歸30g玉米須30g丹參30g白癬皮30g。患者服上方2個(gè)月，下肢麻木已大為好轉(zhuǎn)（70%），乏力、口干、身癢亦減輕，胃納可，大便日1次，小便泡沫多，氣味大，夜尿1次，但睡眠差。舌苔厚微黃燥，舌底瘀，脈偏沉。目前患者失眠突出，改擬交泰丸加味治療失眠，兼顧血糖、血脂，血管硬化等。處方：黃連10g肉桂5g五味子10g龍骨30g生牡蠣30g紅花10g丹參30g當(dāng)歸30g赤芍30g生大黃6g水蛭蟲6g棗仁30g山楂30g，上方又連服1個(gè)月，患者未再訴下肢麻木，夜寐逐漸改善。復(fù)查血糖、血脂穩(wěn)定在正常范圍。

按：該病例綜合舌脈癥主要表現(xiàn)為痰熱內(nèi)盛，血脈瘀滯之象。黃老師臨床施治以清熱化痰為主，兼以活血化瘀，選用小陷胸湯加味。小陷胸湯以瓜蔞實(shí)清熱化痰，黃連瀉熱降火。半夏與黃連合用，一辛一苦，辛開苦降。同時(shí)使用丹參、紅花、赤芍等活血化瘀，熱請(qǐng)?zhí)祷卸T癥好轉(zhuǎn)。后因失眠突出而改用交泰丸善后，諸癥悉除[11]。

案例2：朱某，女，55歲，因“2型糖尿病6年”于2009年10月21日初診。患者訴2003年因多飲、多食、多尿，消瘦，查空腹血糖15mmol/l，診斷為2型糖尿病，經(jīng)西藥治療，現(xiàn)空腹血糖控制在5～8mmol/l。就診時(shí)見：手足麻木發(fā)涼，雙足趾針刺樣疼痛，皮膚干癢、脫皮，時(shí)有口苦，口中異味，舌暗，苔薄黃，舌底瘀，脈弦滑偏細(xì)數(shù)。辨證：濕熱中阻，血脈瘀滯。處方：葛根芩連湯加味：葛根30g黃連10g黃芩20g太子參20g花粉20g三七6g當(dāng)歸30g丹參30g水蛭蟲10g桂枝10g。服上藥1個(gè)月，雙足趾針刺樣疼痛好轉(zhuǎn)50%，皮膚干癢好轉(zhuǎn)，手足涼改善20%，二便調(diào)，舌淡暗，舌底瘀，脈細(xì)弦數(shù)。處方：葛根30g黃連10g黃芩20g花粉20g三七6g雞血藤30g太子參20g桂枝12g當(dāng)歸30g丹參30g水蛭蟲10g淮山藥30g赤芍20g。服上藥3個(gè)月，手麻木減輕，體重增加，皮膚瘙癢明顯減輕。

按：該例患者主要表現(xiàn)為口苦、四肢麻木，伴有疼痛，舌色暗紅苔薄黃，脈弦滑細(xì)數(shù)。黃老師認(rèn)為乃濕熱中阻，血脈瘀滯而釀成諸癥，治以清熱除濕兼以活血化瘀，選用葛根芩連湯加味。方中重用葛根既能解表清熱，又能升發(fā)脾胃清揚(yáng);配伍苦寒之黃芩黃連，共清胃腸濕熱。同時(shí)使用丹參、水蛭、田七等活血通絡(luò)。諸藥合用，熱清濕去瘀除而諸癥好轉(zhuǎn)。

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