益腎安宮方對復發性自然流產患者外周血β-HCG及T 淋巴細胞亞群的影響

江雪娟 丁彩飛 張 偉 俞 佳 陳曉菲

自然流產是指妊娠在28 周前自行終止，而胎兒體質量常常小于1000g，而復發性自然流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續2 次或2 次以上的自然流產[1]。RSA 的病因復雜多樣，而其機制目前尚未完全明確。近年來研究顯示，RSA 可能因母體對胎兒的同種異體排斥反應，進而導致自然流產的發生。重要的T 淋巴細胞主要有CD3＋、CD4＋、CD8+，是臨床檢測封閉抗體效率的有效指標[2]。西醫主要采用孕前服用阿司匹林，妊娠后加用肝素，但有效率僅為70.6%。筆者應用中醫益腎安宮方治療RSA，并對患者外周血β-HCG 和CD4＋/CD8+T 淋巴細胞亞群進行檢測，探討益腎安宮方對RSA 患者外周血清β-絨毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin，β-HCG）和CD4＋/CD8+T 淋巴細胞亞群影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月1 日—2018 年5月1 日浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科門診收治的RSA 患者30 例，按奇偶數法分為西藥組和中藥組各15 例，另選擇同期正常妊娠孕婦15 例為對照組。本研究經浙江省中西醫結合醫院醫學倫理委員會審核備案，所有研究對象均知情同意。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《復發性流產的診斷和治療》[3]，RSA 診斷標準，與同一性伴侶連續遭遇2 次或2 次以上在妊娠20 周前的胎兒（體質量≤500g）丟失。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]、《中醫婦科臨床研究》[5]有關內容擬定。腎虛血瘀型:主癥:屢孕屢墮連續2 次及2 次以上，腰膝酸軟；次癥:（1）頭暈耳鳴；（2）面色晦黯；（3）既往月經量少或有血塊；（4）夜尿頻數；（5）潮熱盜汗或畏寒肢冷；（6）眼瞼輕微浮腫；（7）性欲減退。舌脈:舌淡、苔白或舌質紫黯，舌邊有瘀點或瘀斑，脈沉細滑或澀或尺脈弱。脾腎兩虛型:主癥:屢孕屢墮連續2次及2 次以上，腰膝酸軟或小腹隱痛下墜；次證:（1）神疲乏力；（2）面色萎黃或晦黯；（3）頭暈耳鳴；（4）夜尿頻多；（5）眼眶黯黑或面有黯斑。舌脈:舌淡或有齒痕、苔白潤，脈沉細弱。

1.3 納入、排除標準 納入標準:（1）符合西醫RSA診斷標準；（2）符合中醫辨證標準；（3）年齡20～40歲。排除標準:（1）男方生殖功能異常；（2）雙方染色體異常；（3）生殖系統器質性病變；（4）年齡＜20 歲或＞40 歲；（5）合并免疫性疾病、腎病等或檢測前3 個月內有免疫類藥物治療史；（6）合并有心腦血管、肝腎功能異常、血液系統異常等疾病者。

1.4 儀器與試劑 化學發光免疫分析儀（DXI800，美國貝克曼庫爾特公司）；血清β-HCG 試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司，批號20160617）；人T淋巴細胞亞群檢測盒（上海信裕生物技術有限公司，批號20150515）。

1.5 治療方法 西藥組[6]傳統保胎治療給予黃體酮（規格:1mL/10mg，批號20170828，浙江仙琚制藥股份有限公司）20mg，肌肉注射，1 天1 次，人絨毛膜促性腺激素（HCG，規格:5000IU/安培，批號20180216，馬鞍山豐原制藥有限公司）2000U/次，肌肉注射，1 天1次，7～14 天，維生素E（VitE，規格:0.1g，批號20171123，山東威高藥業股份有限公司）100mg，1 天3 次；同時從孕5 周起加用低分子肝素（規格:1mL:5000Axa 單位，批號20170817，深圳賽保爾生物藥業有限公司）劑量為0.4mL/次，皮下注射，1 天2 次。療程為12 周。治療過程中定期監測胎兒生長發育情況、血β-HCG值，孕酮值，B 超提示胎兒大小與孕周是否相符等。中藥組[7]給予西藥組相同保胎治療基礎上結合中醫辨證論治，腎虛血瘀型用益腎安宮I 號方[生地黃、熟地黃、炒白芍、淮山藥、炒川斷、黃芩、桑寄生各15g，阿膠珠（烊化）、旱蓮草各12g，甘草5g]益腎養陰、清熱涼血、固沖安胎；脾腎兩虛型用益腎安宮II 號方[炒黨參15g，炒白術12g，炒川斷、桑寄生、杜仲各15g，菟絲子30g，炒白芍、熟地各15g，茯苓、阿膠珠（烊化）各12g，甘草5g]補腎健脾、益氣養血、固沖安胎。每天1 劑，水煎服，早晚分服。療程為12 周。

1.6 觀察指標 （1）β-HCG 水平采用化學發光免疫分析測定[8]，嚴格按照試劑盒說明書和免疫分析儀操作。（2）外周血T 淋巴細胞亞群[9]水平采用人T 淋巴細胞亞群檢測盒（T-Subset），由本院檢驗科副主任技師以上職稱者負責對CD4+、CD8+和CD4+/CD8+進行檢測。觀察與治療相關的不良反應。

1.7 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（） 表示，采用單因素方差分析和t 檢驗，均數的兩兩比較采用LSD 法，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 西藥組妊娠12 周之前流產者3 例，中藥組妊娠12 周之前流產者1 例，均予剔除。對照組年齡（33.60±4.05）歲；西藥組年齡（30.67±5.14）歲，流產次數（3.00±0.95）次；中藥組（31.36±5.39）歲，流產次數（2.71±0.91）。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

2.2 三組不同時間血清β-HCG 水平比較 與對照組不同時間血清β-HCG 水平比較差異有統計學意義（P 均＜0.01）；第4、8、12 周中藥組與西藥組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；第0、4、8 周中藥組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），第0 周至第12 周西藥組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 三組受試對象不同治療時間血清β-HCG變化（IU/L，）

表1 三組受試對象不同治療時間血清β-HCG變化（IU/L，）

注:對照組為正常妊娠孕婦；西藥組給予常規保胎治療；中藥組給予常規保胎治療加中藥治療；β-HCG 為β-絨毛膜促性腺激素；與對照組同期比較，aP＜0.01；中藥組與西藥組同期比較，bP＜0.01；中藥組與對照組同期比較，cP＜0.01

2.3 三組治療前后T 淋巴細胞亞群比較 三組治療前CD4+T 淋巴細胞亞群和CD4+/CD8+比較，有顯著差異（F=19.19；8.16，P＜0.01），與CD8+T 淋巴細胞亞群無顯著差異（F=1.28，P＞0.05），三組治療后CD8+T淋巴細胞亞群和CD4+/CD8+比較，有顯著差異（F=7.18；4.46，P＜0.01)，與CD4+T 淋巴細胞亞群比較無顯著差異（F=2.75，P＞0.05）；治療前CD4+/CD8+西藥組顯著大于對照組（t=3.59，P＜0.01)，而中藥組與西藥組無顯著差異（t=1.94，P＞0.05）；治療后CD4+/CD8 西藥組與對照組無顯著差異（t=0.46，P＞0.05），而中藥組顯著小于西藥組（t=2.53，P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后CD4+/CD8+T 淋巴細胞亞群比較（）

表2 三組治療前后CD4+/CD8+T 淋巴細胞亞群比較（）

注:對照組為正常妊娠孕婦；西藥組給予常規保胎治療；中藥組給予常規保胎治療加中藥治療；與對照組同期比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與西藥組同期比較，bP＜0.05，bbP＜0.01

2.4 不良反應 西藥組和中藥組治療期間均未見明顯不良反應。

3 討論

多因素logistic 分析結果顯示，RSA 與年齡、曾有排卵或月經問題、曾患性傳播疾病、人工流產次數有關[10]。沈楊等[11]研究表明，約66%的RSA 患者會出現止血功能異常的癥狀。臨床研究顯示，細胞因子以及免疫失衡與RSA 的發生密切相關，對可能存在由于免疫因素導致的早期妊娠丟失進行相關治療，療效顯著[12]。宮劍等[13]研究顯示，RSA 患者CD4+/CD8+比值明顯升高，進一步提示RSA 患者淋巴細胞亞群比率失調。早期血β-HCG 檢測不僅具有診斷患者是否妊娠的作用，而且具有預測患者妊娠結局的功能。本研究顯示，隨著治療時間延長，外周血β-HCG 水平西藥組始終高于對照組，CD4+/CD8+比值西藥組與對照組無顯著差異，提示RSA 患者CD4+/CD8+比值向CD8+優勢轉化。帥志容等[14]研究顯示，RSA 單用小劑量阿司匹林治療，成功妊娠的機會增加50%，但同時也具有一定的副反應。如何選擇有效、可靠的藥物同時又要確保產婦和胎兒安全是生殖醫學科關注的熱點。

RSA 屬中醫“滑胎”“數墮胎”等范疇。中醫認為，腎陽虧虛，子宮失于溫煦，則胞宮虛寒；或腎虛不足，陰血虧耗，血海不充，則不能滋養胎兒。治療宜補腎健脾、補益氣血為主，同時加用疏肝理氣、清熱化痰、化瘀止血等。錢綠麗等[15]采用安宮方治療封閉抗體低下型RSA，取得了顯著療效，但具體作用機制仍有待進一步研究。本研究采用丁彩飛教授的安宮方，其中益腎安宮I 號方具有益腎養陰、清熱涼血、固沖安胎作用，益腎安宮II 號方具有補腎健脾、益氣養血、固沖安胎作用。結果顯示，采用益腎安宮方治療RSA，外周血β-HCG 中藥組始終高于西藥組，同時治療后CD4+/CD8+比較，中藥組顯著低于西藥組，而西藥組與對照組無顯著差異，提示益腎安宮方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值進一步向CD8+優勢轉化。益腎安宮方通過免疫調節作用，糾正各種免疫失衡，從而維持正常妊娠過程。

綜上所述，RSA 的病因復雜多樣，其中細胞因子以及免疫失衡及凝血功能的改變與RSA 的發生密切相關，益腎安宮方可顯著提高外周血β-HCG 水平，并且益腎安宮方可使RSA 患者CD4+/CD8+比值由CD4+向CD8+優勢轉化，維持正常妊娠過程。