錐形束CT和核磁共振診斷顳下頜關節紊亂的對比分析

李明賀，張 杰

(吉林大學口腔醫院,吉林 長春130021)

顳下頜關節是主要由咀嚼肌支配的頜面部左右聯動關節，是人體最復雜的關節之一。顳下頜關節紊亂(Temporomandibular disorders,TMD)是肌肉骨骼和神經肌肉疾病的異質組，涉及顳下頜關節復合體，以及周圍的肌肉組織和骨質成分[1]。流行病學研究表明，TMD影響多達40%-75%的人群，在20至40歲時發病率最高[2]。常見癥狀包括下頜疼痛或功能障礙，以及不同程度的耳痛、頭痛和面部疼痛。在國內TMD 可分為四大類：骨關節病類、關節結構紊亂疾病類、炎癥疾病類和咀嚼肌紊亂疾病類疾病，其病因同樣繁雜，包括生物學，環境，社會，情感和認知觸發因素。TMD 起病隱匿，多屬功能紊亂，但隨病變長期發展也可出現關節結構紊亂或破壞。關節結構紊亂病(internal derangement,ID)占TMD構成比中的71.3%，并且在我國其發病率具有逐年上升的趨勢[3]。臨床上對于TMD的診斷通常基于病史和體格檢查，當懷疑有咬合不正或關節內異常時，影像學檢查對提高診斷準確率、保證治療效果是極其重要的。顳下頜關節紊亂的診斷一直是口腔頜面外科重要的臨床研究課題，以往由于檢查方法的限制，許多患者存在誤診、漏診情況。近年來，錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)和核磁共振(MRI)成像技術在牙科領域應用廣泛，診斷效果確切。然而由于體素大小、像素強度、解剖結構識別和圖像取向和視野(FOV)的差異，應用MRI和CBCT診斷TMD仍具有挑戰性。現回顧性分析2017-2019年在本院同時行CBCT和MRI檢查的44例TMD患者的臨床資料，探討CBCT和MRI成像技術在診斷顳下頜關節紊亂中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月期間在我科就診的顳下頜關節紊亂患者88例，年齡18-45歲，平均(34.82±5.01)歲，其中男40例，女48例，共176側關節，病程2-12個月，平均6.32±1.28個月。就診后均行CBCT和MRI檢查。納入標準：①患者臨床資料均齊全；②所有患者均表現為下頜運動異常，開口和咀嚼運動時關節區或關節周圍肌群疼痛，下頜運動時伴異常雜音，符合臨床顳下頜關節紊亂病的診斷標準；③無MRI、CBCT診斷禁忌癥者。④無TMD治療史。排除標準：①臨床資料不齊全者；②嚴重全身系統性疾病或精神疾患，有MRI、CBCT診斷禁忌癥者；③既往TMJ手術史；④無意愿納入本研究中者。全部受試患者均知情并同意進行臨床試驗。

1.2 方法

所有患者給予顳下頜關節區CBCT檢查和MRI檢查，均在標準化條件下進行。CBCT檢查：CBCT設備是由Arai等人開發的3DX多圖像微CT(Morita Corporation，Kyoto，Japan)。CBCT的成像區域是高度為30 mm(240個體素)且直徑為40 mm(320個體素)的圓柱體提供各向同性立方體素，邊長約0.125 mm。 兩側檢查TMJ并在管電壓為80 kV，管電流為4.5 mA和暴露時間為17 s下成像。受試者頦部放在頦兜上，牙列呈牙間交錯位并保持不動，固定頭顱并調節光標定位系統，使光標垂直掃描線與鼻中線重合，水平掃描線與眶耳平面重合。 通過在咬合位置360°旋轉進行檢查。MRI檢查：MRI的掃描儀為美國通用公司MRI掃描儀，PDWI：TR 460 msec，TE=10.4 msec，FOV=10×10 cm，NEX=4，矩陣=256×256，層厚設定為2 mm，層間隔為0 mm，患者的顳下頜關節進行掃描。對不能明確的病灶采用 MRI 增強掃描。掃描結果由同一名經驗豐富的專業醫師進行閱片。

1.3 觀察指標

①對比兩種檢查方法對不同類型TMD的陽性檢出率：按照國內顳下頜關節紊亂病的分類標準，將TMD分為Ⅰ類：咀嚼肌紊亂疾病類；Ⅱ類：關節結構紊亂疾病；Ⅲ類：炎性疾病；Ⅳ類：骨關節病。

②觀察并統計兩種檢查方法對TMD早期病變的檢出情況，包括關節間隙異常；關節盤移位；關節腔積液；關節面骨質改變等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組檢查方法對TMD檢出情況對比

由表1可見，88例受試患者經影像學檢查后，MRI組檢出86例TMD患者，CBCT組檢出76例TMD患者，兩組的TMD檢出率分別為97.73%和86.36%，差異有統計學意義(χ2=6.286，P<0.05)。

表1 兩組對TMD的檢出情況對比(例，%)

2.2 兩組檢查方法對TMD早期病變的檢出情況對比

由表 2 可見，兩組檢查方法對關節間隙異常和關節盤后損傷的檢出率比較，差異無統計學意義(χ2分別=0.680和0.926，P均>0.05)。MRI對關節腔積液和關節囊內病變的檢出率分別為50%和60.22%，明顯高于CBCT的檢出率(22.73%和44.32%)，差異有統計學意義(χ2分別=14.143和4.464，P<0.05)。二者檢出關節面骨質改變的例數分別為54和34，CBCT對其檢出率明顯高于MRI，差異具有統計學意義(χ2=9.09，P<0.05)。

表2 兩組對TMD早期病變的檢出情況對比(例，%)

3 討論

TMD病因復雜、種類繁多，為了更精準的診斷TMD疾病，已經提出了許多診斷成像技術，例如全景放射線照相術，軸向矯正矢狀斷層掃描術，超聲波檢查術，MRI，CT和錐形束CT(CBCT)。傳統X線平片可發現關節間隙改變和骨質變化，但存在較多的失真、組織重疊情況[4]。以往研究表明，全景圖像中骨贅的顯示很差[5]，并且只能識別TMD中的大量關節面侵蝕和大的骨贅。雖然超聲檢查在評估關節面侵蝕方面是可靠的，但它對TMJ的前側和外側的觀察受限。考慮到TMJ的解剖結構和上述形態的成像缺點，CBCT和MRI在評估TMD相關病變方面具有明顯的優勢。

研究表明，CT是檢測TMJ骨變化的合適方法。此外，CT在顯示TMD骨關節炎特征方面的優勢已被充分證明并被廣泛接受[6]。CT在描述骨質異常的診斷具有更高的準確性，其細節比MRI更精細[7]。然而，相對較高的輻射劑量限制了其在口腔和頜面檢查中的使用。與CT相比，CBCT具有在低輻射劑量水平下提供高分辨率圖像的優點[8]。 國外學者研究表明CBCT的診斷能力等于或大于CT的診斷能力[9]。考慮到經濟和輻射原因，CBCT是用于檢測TMD中骨缺陷的診斷替代方案。 CBCT在識別皮質骨骼輪廓，重塑，發育異常和病理變化方面具有優勢，如果TMD與骨密度或骨折改變相關，則應使用計算機斷層掃描作為診斷方法。CBCT技術對關節軟骨成像的適用性是有限的。然而，軟骨成像對于評估TMJ區域的過載或自適應過程至關重要[10]。相比之下，MRI可以對關節軟骨形態進行有效和可重復的評估[11]。MRI不僅提供高分辨率TMJ區域的形態學信息，還反映了積液的狀態和骨髓的變化[12]。MRI已被認為是評估關節液量的首選方法[13]。Larheim TA[14]等研究證明同時執行顳下頜關節區軟組織和骨骼診斷，MRI是唯一有效的成像方法。

本研究結果表明MRI對TMD檢出率為97.73%，明顯高于CBCT的TMD檢出率(86.36%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組檢查方法對TMD早期病變的檢出情況對比得出：兩組檢查方法對關節間隙異常和關節盤后損傷的檢出率無明顯差異(P>0.05)，而對關節腔積液、關節囊內病變和關節面骨質改變的檢出率二者存在統計學差異(P<0.05)。與MRI相比，CBCT技術意味著輻射暴露，但是提供了關于骨結構的高質量信息。計算機斷層掃描可以獲得形態學TMJ改變的可靠證據，特別是在長期功能障礙和明顯的臨床癥狀方面。MRI圖像中的軟組織對比度更好，因此非常好地顯示了關節盤相對于關節窩和髁突的位置。與具有對礦化組織成像的優異敏感性的計算機斷層掃描相比，MRI特別適用于檢測TMD早期病變。兩種成像技術都有其局限性，并且在TMD診斷領域中彼此互補。今后的臨床工作中，可將兩種成像技術融合在一起，通過協同作用以獲得最大信息，更準確和可靠地識別TMJ和TMD相關病變。