醫(yī)保改革進(jìn)行時(shí)

李明子

今年3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下文簡(jiǎn)稱《意見》），這是首份以黨中央、國(guó)務(wù)院名義印發(fā)的醫(yī)保改革文件。

《意見》提出了8個(gè)方面28條具體意見，明確了指導(dǎo)思想、基本原則和改革發(fā)展的目標(biāo)，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策提出了進(jìn)一步完善、健全和創(chuàng)新的要求。國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林4月22日在《旗幟》雜志上發(fā)文指出，“這是對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度的重要頂層設(shè)計(jì)。”

“帶量采購(gòu)是加力推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的突破口，一方面降低藥品、耗材價(jià)格，降低醫(yī)院成本;另一方面擠壓藥品虛高水分，減少回扣，從而規(guī)范采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供行為，為建立醫(yī)院控成本獲利的機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，也為后續(xù)醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買創(chuàng)造了條件。”全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)指出。

帶量采購(gòu)的降費(fèi)效果是顯著的。采購(gòu)是由國(guó)家出面組織，以上一年度藥品總用量的60%～70%估算采購(gòu)總量進(jìn)行招采，量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)。2018年12月進(jìn)行的第一批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)已經(jīng)逐步落地，中選的25個(gè)品種藥品平均降幅52%;2019年12月，帶量采購(gòu)從11個(gè)試點(diǎn)城市擴(kuò)大到全國(guó)范圍，據(jù)央視網(wǎng)計(jì)算，這25個(gè)品種預(yù)計(jì)節(jié)約藥費(fèi)支出253億元。

“控費(fèi)不是目的，而是為了騰出空間。醫(yī)保基金就這么多，要通過(guò)戰(zhàn)略性購(gòu)買讓醫(yī)保基金有效利用，最大限度地改善參保人的健康，最大程度地提高參保人的保障水平。”吳明介紹說(shuō)，節(jié)省下來(lái)的資金一方面可以用于提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值;另一方面騰出空間，來(lái)納入效果較好的創(chuàng)新藥、新技術(shù)等，既改善參保人健康，也鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)。

然而，帶量采購(gòu)仍需進(jìn)一步完善。2020年1月，第二批藥品帶量采購(gòu)招標(biāo)結(jié)束，共32種藥品，僅占《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的2709種藥品中的1.1%，未實(shí)施帶量采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)用器械仍會(huì)沿用原有帶金銷售的模式，在某種意義上，這是對(duì)帶量采購(gòu)品種的不公平。

《意見》中也提出要“建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度”，以完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

今年4月，醫(yī)藥業(yè)內(nèi)流傳一份國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下文簡(jiǎn)稱《信用評(píng)價(jià)制度指導(dǎo)意見》），其中藥企價(jià)格和營(yíng)銷失信行為分級(jí)懲戒制度規(guī)定，“特別嚴(yán)重失信”的藥企將被暫停投標(biāo)資格，甚至?xí)患{入打擊“欺詐騙保”范圍、依法追繳企業(yè)侵損醫(yī)保基金獲得的不當(dāng)利益等。

“信用評(píng)價(jià)制度是有效輔助措施，但核心還是建立機(jī)制。”吳明表示，深化醫(yī)保改革的指導(dǎo)思想是發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，醫(yī)保基金作為最主要的付款人，引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的合理配置，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，在保證質(zhì)量的前提下形成控成本獲利的新機(jī)制，而不是像從前通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模、做大服務(wù)量甚至過(guò)度提供服務(wù)來(lái)增加收入，這樣帶金銷售自然沒(méi)有了生存空間。但新機(jī)制的建立需要時(shí)間，如果信用評(píng)價(jià)制度先落實(shí)，醫(yī)保優(yōu)先選擇信譽(yù)更高的企業(yè)作為合作對(duì)象，能夠在一定程度上引導(dǎo)和規(guī)范藥企的銷售行為。

“醫(yī)保支付方式改革是新機(jī)制建立的核心措施。”吳明分析說(shuō)。《意見》中也明確指出，醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。

具體而言，要積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)、形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。

DRGs是按照臨床治療相近、醫(yī)療資源消耗相近的原則，對(duì)住院病例進(jìn)行分組，根據(jù)患者的住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素，把患者分入不同的診斷相關(guān)組，每組采用不同的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，醫(yī)保基金和患者個(gè)人按照同病組同費(fèi)用原則，向醫(yī)院支付費(fèi)用。

2019年5月底，DRGs在全國(guó)30個(gè)城市試點(diǎn)。“目前還在疾病編碼對(duì)接、病案首頁(yè)規(guī)范、建立DRG分組等，真正建立起機(jī)制還需要時(shí)間和過(guò)程。”吳明介紹說(shuō)。

圍繞醫(yī)保支付方式改革，相繼出臺(tái)了一些列政策，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整就是其中一項(xiàng)。4月28日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》（下文簡(jiǎn)稱《用藥管理暫行辦法》）。

《用藥管理暫行辦法》明確提出“原則上每年調(diào)整1次”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍曾表示，醫(yī)保目錄調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)主要有兩條，一是臨床必需;二是符合經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。首先要滿足參保人基本醫(yī)療需求，同時(shí)用更少的錢買更好的藥。

2019年8月，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，這是自2000年第一版藥品目錄公布至今的第四次調(diào)整，與以往“進(jìn)多出少”不同，此次調(diào)出了150個(gè)品種，新增常規(guī)準(zhǔn)入藥品148種，覆蓋了癌癥、罕見病、慢性病和兒童用藥。

關(guān)于中央與地方目錄調(diào)整的權(quán)限，《用藥管理暫行辦法》也做出了分工，明確由國(guó)家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策體系，發(fā)布國(guó)家《藥品目錄》并編制代碼，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)該行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理。

“實(shí)際上地方的彈性被大大縮減，從前省級(jí)部門15%的調(diào)整權(quán)限被收回，現(xiàn)在只允許符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片經(jīng)國(guó)家部門批準(zhǔn)后納入地方醫(yī)保。”吳明分析說(shuō)，3月5日出臺(tái)的《意見》中早就言明，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)還注意到，《用藥管理暫行辦法》中有8處提到“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“藥物經(jīng)濟(jì)性”，“這說(shuō)明未來(lái)目錄調(diào)整會(huì)更多地考慮用藥科學(xué)性問(wèn)題，在有效性、安全性基礎(chǔ)上進(jìn)一步考慮藥品的經(jīng)濟(jì)效益，特別是對(duì)新藥的影響更大一些，申報(bào)醫(yī)保目錄時(shí)需要提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。”胡善聯(lián)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

為完善醫(yī)保支付機(jī)制，《意見》還提出了“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”的建議，胡善聯(lián)認(rèn)為，這有助于鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

據(jù)了解，自《意見》出臺(tái)后，多項(xiàng)改革的具體措施都在由相關(guān)部門同步展開研究，將在未來(lái)幾年內(nèi)陸續(xù)推出。

按照改革發(fā)展的目標(biāo)，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，到2030年，將全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。