復(fù)工與防疫：德國模式的黃金中間道路

霍思伊

5月12日，在德國斯圖加特的保時捷汽車工廠，戴口罩的工人在Taycan電動跑車組裝線上工作。圖/歐新

在抗疫中表現(xiàn)突出的“優(yōu)等生”德國，自5月6日全面復(fù)工以來，三個州都出現(xiàn)了聚集性感染。

在北萊茵-威斯特法倫州的一個肉類加工廠，1200名員工中有超過200人確診，工廠所在地科斯費(fèi)爾德區(qū)隨即宣布要對州內(nèi)所有肉類加工廠的約20000名員工進(jìn)行檢測，并將原定于5月11日放松的封鎖政策再延長一周，但學(xué)校和日間托兒所仍按原計劃開放。因一個小鎮(zhèn)的屠宰場有109名員工被測出核酸陽性，德國北部的石勒蘇益格-荷爾斯泰因州也計劃檢測所有的屠宰場員工。在東部的圖林根州，6家養(yǎng)老院和一家老年病醫(yī)院內(nèi)都出現(xiàn)了聚集性感染。該州行政長官M(fèi)artina Schweinsburg表示要啟動“緊急機(jī)制”，重新討論漸進(jìn)式解封的具體對策，但強(qiáng)調(diào)“不會將整個地區(qū)再度封鎖起來”。

小范圍的點(diǎn)狀聚集性暴發(fā)并不意味著整個國家出現(xiàn)疫情反彈。事實(shí)上，絕對數(shù)字的增長或小范圍的局部暴發(fā)，都在德國專家和政策制定者的意料之中。歐美各國在做出放松封鎖的實(shí)質(zhì)性決定前，已經(jīng)形成了兩個基本共識：一是在1～2年內(nèi)缺乏有效疫苗的背景下，人類不得不做好和新冠病毒長期共處的準(zhǔn)備。二是復(fù)工后，新增確診數(shù)字一定會有不同程度的上升，在防疫的漏洞處也會有聚集性感染。問題的關(guān)鍵，是要防止這些散發(fā)疫情演變成第二波大暴發(fā)。

Martina的言論或許是回答這個問題的一個切口。為了應(yīng)對復(fù)工后可能的反彈，德國設(shè)計了一種“緊急剎車機(jī)制”，每10萬人的新增確診數(shù)如果在一周內(nèi)超過了50例，各地就必須考慮重新收緊政策。而且這種收緊將采取更靈活的方式，而非實(shí)行此前一刀切式的“全面封鎖”。

這個機(jī)制運(yùn)行的基礎(chǔ)，是一個完善、嚴(yán)密和全面的疫情監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，輔之以大規(guī)模的檢測和盡可能還原所有感染者軌跡的接觸者追蹤。在“復(fù)工時代”防疫策略的選擇上，德國在防控疫情和發(fā)展經(jīng)濟(jì)之間找到了一條“黃金道路”。

“我們的退路和余地非常小”

在德國復(fù)工三天后，R0從0.65回彈到1.1，這對德國總理安格拉·默克爾而言，是個危險的信號。

4月15日，默克爾在視頻會議上對各州州長強(qiáng)調(diào)，R0<1是復(fù)工的重要前提。當(dāng)R0值大于1時，每一個小幅增加都將觸發(fā)新的指數(shù)級增長。如果R0=1.1，就意味著德國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將在10月達(dá)到極限;R0=1.2，時間將提前到7月;如果是1.3，德國的醫(yī)療資源會在6月耗盡。

這些等式背后有著復(fù)雜的換算，但其核心思路是，對基本傳染數(shù)R0值的持續(xù)性動態(tài)監(jiān)測是德國防疫的關(guān)鍵支點(diǎn)。以此為圓心，德國各地的衛(wèi)生部門可以提前調(diào)度本地的醫(yī)療資源，了解疫情在當(dāng)?shù)氐膫鞑ペ厔莶⒆鞒鲅信校嗅槍π缘刂贫ǔ鰧?yīng)的防疫政策，并且決定在何時、以何種方式開始復(fù)工。

德國為減緩新冠病毒的傳播和拉平曲線，從3月22日開始封鎖全國，原計劃持續(xù)四周，一直到4月20日。但在4月15日，總理默克爾宣布將封鎖延長兩周。這一天，德國的R0值已經(jīng)從前一天的1.2降到1。但科學(xué)家出身的默克爾對此非常謹(jǐn)慎，她說：“我們只是取得了一點(diǎn)暫時的勝利，這是一個非常脆弱的勝利。”

德國疾控機(jī)構(gòu)羅伯特·科赫研究所主席洛塔爾·威勒警告說，R0值降到1以下不能代表什么，關(guān)鍵要看這個狀態(tài)是否可持續(xù)。事實(shí)上，由于患者從感染到發(fā)病有4～6天的間隔期，發(fā)布核酸檢測結(jié)果、數(shù)據(jù)上報和進(jìn)行參數(shù)計算等也都需要時間，在R0數(shù)值和它所能反映的真實(shí)現(xiàn)實(shí)之間，存在一個時間差。根據(jù)羅伯特·科赫研究所（RKI）的每日疫情監(jiān)測報告，當(dāng)天的R0值實(shí)際上反映的是1～2周前的疫情傳播情況。

整個4月下旬，德國的R0值基本維持在了0.7上下。這給了德國的政策制定者更多的信心。5月6日，默克爾宣布開啟大規(guī)模的復(fù)工：允許餐廳、酒吧和商店再次開放，但人們被要求嚴(yán)格遵守1.5米的社交距離和公共場所戴口罩等規(guī)定。此前，從4月20日開始，小范圍內(nèi)的解封已經(jīng)開始，書店、自行車店和汽車代理重新開放，不超過800平方米的小型店鋪也被允許營業(yè)。

5月16日，在德國萊比錫進(jìn)行的萊比錫對陣弗賴堡的德甲足球比賽結(jié)束后，萊比錫隊主帥內(nèi)格爾斯曼（右） 保持社交距離接受媒體采訪。圖/歐新

復(fù)工后的一周內(nèi)，R0出現(xiàn)了短暫的反彈，5月11日時升到了1.07，但從5月12日開始重新降到了0.94，此后一直維持在1以下。RKI副主席Lars Schaade指出，如果小數(shù)點(diǎn)后一位大于1并且持續(xù)了較長時間，比如1.2或1.3，我們就必須非常警惕，并作出相應(yīng)的策略調(diào)整;但如果是在1以下，比如1.1或1.07，就無需太過擔(dān)心，因?yàn)殡S著每日新增確診的基數(shù)越來越小，一點(diǎn)點(diǎn)小范圍的暴發(fā)就會引起R0的波動，比如復(fù)工后北威州肉類加工廠的聚集性感染，這并不意味著疫情整體走勢出現(xiàn)了變化。

因此，雖然復(fù)工后三州相繼出現(xiàn)了聚集性暴發(fā)，但聯(lián)邦和地方政府并沒有做出過激的應(yīng)對，在新增確診這個絕對數(shù)字之外，他們還看向了R0。

世界范圍內(nèi)，各國都對每日新增確診數(shù)字非常重視并將其作為制定政策的重要依據(jù)，對R0的重視和討論在流行病學(xué)家之間并不罕見，但少有國家像德國這樣建立起一整套對疫情的動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，其中不僅包含對每日新增、致死率、住院率、ICU床位占用率等基本的數(shù)據(jù)監(jiān)測，還有對R0的即時動態(tài)統(tǒng)計。

當(dāng)美國總統(tǒng)特朗普在電視上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，美國的新增確診數(shù)字已經(jīng)連續(xù)下降數(shù)日，美國已經(jīng)順利度過了疫情高峰之時，默克爾卻在警告德國人，R0每個小數(shù)點(diǎn)后的變化都會對病毒的傳播軌跡產(chǎn)生徹底顛覆的影響。她說：“我們的退路和余地非常小。”

德國伊爾默瑙工業(yè)大學(xué)專門研究R0的數(shù)學(xué)教授Thomas Hotz對《中國新聞周刊》指出，從短期來看，對每日新增確診數(shù)和R0的監(jiān)測都很重要。每日新增直接指向在當(dāng)下有多少人住院，需要多少張床位，再根據(jù)具體的致死率可以測算出對應(yīng)的新冠死亡人數(shù)，這對醫(yī)院在未來一段時間內(nèi)的床位儲備和資源調(diào)度決策非常重要。簡單地說，每日新增病例數(shù)反映的是疫情在當(dāng)下時點(diǎn)的傳播速度，R0則反映出疫情傳播的加速情況，也就是病毒在未來一段時間內(nèi)的傳播趨勢。

在很多流行病學(xué)家看來，德國模式的優(yōu)勢之一，是它的監(jiān)測系統(tǒng)給政策制定者提供了一幅更完整的疫情傳播圖景，其中的關(guān)鍵是對R0不斷修正的計算和持續(xù)地動態(tài)監(jiān)測。在地方層面，復(fù)工之后，這些具體的數(shù)字還需要轉(zhuǎn)化成一套更可落地的監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。

默克爾在5月6日作出復(fù)工決策的會議上明確提出要求：每10萬人中如果一周內(nèi)的新增確診數(shù)超過了50例，就必須重新收緊政策，直到數(shù)字下降到50以下。這相當(dāng)于一個“緊急剎車機(jī)制”，并且有一個明確的門檻值，便于各州執(zhí)行。

目前，全球各國雖然都在討論復(fù)工后出現(xiàn)反彈政策如何收緊，但只有極少數(shù)國家在中央政府層面出臺了明確的機(jī)制來調(diào)控政策的“收”與“放”，德國就是其中之一。

德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉對《中國新聞周刊》指出，德國“剎車機(jī)制”的設(shè)計也存在一定風(fēng)險。在觸碰門檻值后，各地要將政策回調(diào)到何種程度，聯(lián)邦政府并沒有統(tǒng)一的要求。目前，各地大多采取靈活的應(yīng)對措施，比如北威州科斯費(fèi)爾德區(qū)一家肉類加工廠發(fā)生聚集性感染后，該地區(qū)一周內(nèi)每10萬人中的新增確診為61例，超過了50的門檻值，成為德國第一個觸發(fā)緊急機(jī)制的州。但當(dāng)?shù)卣]有封鎖全境，只是將該工廠關(guān)閉。

陸蒙吉表示，雖然聚集性暴發(fā)只發(fā)生在工廠內(nèi)，但也無法排除這些工人在確診前已經(jīng)在社區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)更大范圍的傳播，因此只封工廠是有一定風(fēng)險的。但同樣，如果只是在一個特定場所內(nèi)發(fā)生了小范圍的暴發(fā)，在管控上卻封鎖全境，這也是不現(xiàn)實(shí)的。因此，對于觸發(fā)警戒線后如何二次封鎖，封鎖的范圍有多大，持續(xù)時間有多長，這些都是在未來幾周需要審慎討論的。

追蹤和檢測

疫情動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的有效性建立在兩個前提之上：充分的檢測和全覆蓋的軌跡追蹤。前者有助于盡可能識別出所有感染者并了解病毒在人群中傳播的真實(shí)情況，后者則是阻斷社區(qū)傳播鏈的關(guān)鍵。

對“復(fù)工時代”的歐美防疫而言，充分的軌跡追蹤和對所有密切接觸者的有效隔離非常重要。專家們普遍認(rèn)為，復(fù)工后如不能及時阻斷社區(qū)傳播鏈，第二波疫情一定會比第一波更加嚴(yán)重。

陸蒙吉指出，在德國的“剎車機(jī)制”中，50例門檻值的設(shè)定就是根據(jù)地方衛(wèi)生部門追蹤能力的上限而設(shè)。疫情暴發(fā)以來，德國各州陸續(xù)加強(qiáng)了自己的追蹤人力配置。3月25日，聯(lián)邦政府要求每州每20000人至少配備5名流行病學(xué)調(diào)查人員。在疫情最嚴(yán)重的北萊茵-威斯特法倫州，目前有3385人從事這一工作。在巴登-符騰堡州，流調(diào)員從3月1日的549人增長到了5月7日的3036人。按目前各州的追蹤力量，至少可以保證在一周內(nèi)將50名感染者的所有密切接觸者全部追蹤并隔離。一旦超過這個門檻，就意味著地方衛(wèi)生部門無法追蹤到每一個感染者，也就是說，無法有效阻斷所有可能的傳播鏈。

也有專家表達(dá)出一些擔(dān)憂。慕尼黑大學(xué)流行病學(xué)教授Eva Grill認(rèn)為，50的門檻值過高，地方的公衛(wèi)系統(tǒng)將無法處理這樣大量的追蹤工作。陸蒙吉對《中國新聞周刊》透露說，德國一開始定的門檻是35，后來考慮到目前德國的新增確診數(shù)字較低，各地區(qū)一般都是個位數(shù)，而且如果某地出現(xiàn)了小范圍暴發(fā)，可以抽調(diào)其他地區(qū)的追蹤人員來支援，彌補(bǔ)當(dāng)?shù)氐淖粉櫮芰Γ罱K將門檻提高到了50。

事實(shí)上，與韓國相比，德國的追蹤能力并不強(qiáng)。這與歐美等國在大數(shù)據(jù)防疫上的先天劣勢有關(guān)。早在3月下旬，德國衛(wèi)生部長Jens Spahn就拿出一份關(guān)于追蹤疫情的法律草案，要求通信運(yùn)營商授權(quán)政府獲取確診者的手機(jī)定位數(shù)據(jù)。但這部草案遭到了極大反對。最終，Spahn被迫將關(guān)于手機(jī)定位信息的內(nèi)容刪掉，但仍被駁回。

實(shí)際上，類似的軌跡追蹤App在亞洲當(dāng)時已被普遍使用。在韓國、中國、新加坡等亞洲國家，大數(shù)據(jù)防疫的核心就是個人手機(jī)定位數(shù)據(jù)的分享。在歐洲，則出現(xiàn)了一種新的藍(lán)牙技術(shù)。其技術(shù)原理是，依據(jù)病毒基于距離和時長的傳播特點(diǎn)，在2米和15分鐘內(nèi)，當(dāng)兩部手機(jī)同時打開藍(lán)牙并自動搜索到了對方的信號時，就被定義為二者形成了一次“接觸”，將自動上傳到各自的軌跡追蹤App上。當(dāng)其中一人被確診后，App會自動通知另一個與之“接觸”過的人，并建議他向地方衛(wèi)生部門主動申報并進(jìn)行核酸檢測。這一方案的好處是繞過了歐洲隱私保護(hù)中最敏感的手機(jī)定位問題。

4月1日，由德國等8個歐洲國家發(fā)起的“泛歐洲隱私保護(hù)鄰近追蹤”（PEPP-PT）誕生，倡導(dǎo)在歐盟內(nèi)部采取上述藍(lán)牙技術(shù)進(jìn)行軌跡追蹤，有40多個歐洲政府表達(dá)了對這一協(xié)議的興趣。該協(xié)議建議數(shù)據(jù)存儲在一個國家支持的中央服務(wù)器上。4月19日，26個國家的超過300名研究人員發(fā)表了一封公開信以反對這種中心化的數(shù)據(jù)存儲方式，他們擔(dān)心這會演變成一場大規(guī)模社會監(jiān)控。僅僅一周后，PEPP-PT就承認(rèn)自己“曾犯了一系列嚴(yán)重的錯誤”并決定采取分散式的解決方案，數(shù)據(jù)將暫時存儲到個人的手機(jī)上。目前，蘋果和谷歌正在聯(lián)手開放基于這一解決方案的應(yīng)用開發(fā)接口。

PEPP-PT代表了歐洲大陸在大數(shù)據(jù)防疫上最高級別的嘗試，目前來看，結(jié)果并不樂觀，這給歐洲各國復(fù)工后的軌跡追蹤蒙上了陰影。

陸蒙吉說，德國一直在參考韓國模式。韓國防疫的核心有兩點(diǎn)，一是增加檢測量，二是用現(xiàn)代化的手機(jī)定位進(jìn)行追蹤。

根據(jù)韓國于2015年底頒布的《感染病預(yù)防及管理相關(guān)法律修正案》，在緊急狀態(tài)期間，該國的疾病對策本部可獲得較大的數(shù)據(jù)獲取權(quán)限，包括可收集閉路電視錄像、手機(jī)GPS、汽車ETC數(shù)據(jù)、信用卡交易及入境信息等能夠涵蓋民眾生活的所有數(shù)據(jù)。目前，韓國已經(jīng)可以做到將行蹤路線精準(zhǔn)到某個咖啡廳、酒店等具體的商鋪。

但在德國，手機(jī)追蹤的方法是不可能的，折中的方案是讓人們以自愿的方式下載追蹤小程序，實(shí)現(xiàn)軌跡追蹤。但目前仍有很多人反對，且最后下載的人數(shù)到底有多少，也未可知。因此，目前德國的所有防疫政策都是以人力追蹤為基礎(chǔ)制定的。

至于檢測，德國和韓國一樣，一直領(lǐng)先全球。自2月以來，超過300個德國實(shí)驗(yàn)室已被委托研發(fā)檢測試劑，在疫情真正在德國流行之前，已研發(fā)出快速的全自動分子診斷測試，可以在2.5小時內(nèi)檢測出新冠病毒。

陸蒙吉指出，德國檢測的重點(diǎn)人群一直在根據(jù)疫情形勢的變化在調(diào)整。4月20日初步解封后，是否又要再次調(diào)整檢測目標(biāo)、擴(kuò)大檢測范圍是討論的重點(diǎn)，比如年輕人是否要檢測，是否有必要定期在養(yǎng)老院、醫(yī)院等高危地點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行篩查等。另一個問題是，這些檢測執(zhí)行起來也沒那么容易，比如對醫(yī)生的大規(guī)模篩查要考慮到成本和醫(yī)生的接受度。德國不像中國，可以先在小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，一旦推廣還涉及不同地區(qū)之間的統(tǒng)一問題。

一種黃金的“中間道路”

4月底，德國四家獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了一份聲明。這份名為《遏制COVID-19大流行的策略》的報告對德國復(fù)工后的防疫模式進(jìn)行了推演。從德國目前出臺的漸進(jìn)式復(fù)工路線圖來看，基本是參照了這個模式。

報告指出，從長期來看，徹底消滅病毒或通過快速感染以獲得群體免疫都不切實(shí)際。德國復(fù)工后的更可行防疫模式是采取一種“適應(yīng)性遏制策略”。具體說來，在第一階段，將維持社會接觸限制，同時擴(kuò)大檢測和密切接觸者跟蹤能力。當(dāng)新的感染數(shù)減少到可以進(jìn)行有效追蹤的程度時，進(jìn)入第二階段，核心是用軌跡追蹤取代社會隔離，以抑制傳播鏈。

全球來看，各國基本都采取了漸進(jìn)式的復(fù)工策略，只是開放經(jīng)濟(jì)的節(jié)奏各不相同，相比德國的嚴(yán)謹(jǐn)小心，美國則看起來更加激進(jìn)。

近日，德國的一項研究表明，謹(jǐn)慎、逐步放松的策略不僅在公共健康方面是可取的，在經(jīng)濟(jì)上也是有益的。因?yàn)閺拈L遠(yuǎn)來看，過早解封或過于輕率的復(fù)工雖然在短期內(nèi)會帶來一些經(jīng)濟(jì)效益，但會使輕度管控的階段延長很多，以至于帶來更大的總的經(jīng)濟(jì)成本。因此，在復(fù)工和防疫之間，并不是非此即彼，也非零和博弈，也有一條黃金的中間道路，這個最優(yōu)解就是德國模式。

研究指出，當(dāng)R0為0.75左右時，總的經(jīng)濟(jì)和健康成本最低。如果為了將R0控制得更低，需要付出更大的經(jīng)濟(jì)代價，如果R0反彈回1，則會帶來更多的死亡。該研究還基于一個假設(shè)：每天的新增確診數(shù)可以控制在300例以下。從德國目前的數(shù)據(jù)來看，單日穩(wěn)定在300例以下還需要一段時間。

研究還指出，該策略有效性的評估很大程度上取決于未來人們的行為調(diào)整。正如默克爾在復(fù)工后的數(shù)個公開場合中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的：“不要放松警惕，一定要戴口罩，事實(shí)上，這場新冠大流行，才剛剛開始。”