地塞米松不同給藥途徑對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的療效觀察

陳佳銳 陳邦俊

[摘要]目的：評(píng)價(jià)地塞米松不同給藥途徑（冠周局部注射和口服）在預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹、疼痛及張口受限中的療效。方法：對(duì)480例患者的下頜阻生第三磨牙根據(jù)阻生類型進(jìn)行分組（高位、中位、低位），每組中再分為實(shí)驗(yàn)組（拔牙術(shù)后局部注射地塞米松）和對(duì)照組（拔牙術(shù)后口服地塞米松），對(duì)患者術(shù)后第1、3、7天進(jìn)行隨訪分析，對(duì)患者腫脹指數(shù)、疼痛程度和張口受限程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在拔牙術(shù)后第1天和第7天，高位組、中位組和低位組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在腫脹指數(shù)、疼痛程度和張口受限程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，高位組和中位組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在腫脹指數(shù)、疼痛程度和張口受限程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低位組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在腫脹反應(yīng)中具有更好的預(yù)防效果（P<0.05），在疼痛程度和張口受限程度中具有一定的緩解效果（P>0.05）。結(jié)論：下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后，冠周局部給予地塞米松能夠防治和減輕術(shù)后腫脹、疼痛以及張口受限的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]第三磨牙;阻生;拔除;地塞米松;冠周注射;全身給藥;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R782.3+1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0140-04

Abstract： Objective ?To compare the clinical effect of dexamethasone（DM） by local or systemic administration after the extraction of mandibular third molar. Methods ?480 paitients were first divided into three groups according to the different impaction type.Then each group was divided into two sub-groups which insisted the experimental group and control group. DM was given locally defined as the experimental group and the drug was given systemic was chosen as the control group. Follow-up visit was on day 1，3 and 7 after extraction. The index of swelling，pain and the degree of mouth opening limitation was compared by statistical analysis. Results There were no statistical difference among the three groups of the index of swelling， pain and open mouth limitation on the first day and seventh day（P>0.05）.In day 3，the local administration of DM showed a better clinical effect on infraversion impact ?tooth（P<0.05）. Conclusion ?Local administration of DM showed a better clinical effect on infraversion impact ?tooth.

Key words：third molar; impact; extraction; dexamethasone; local administration; systemic administraction; postoperative complication

隨著居民口腔衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng)，由于智齒冠周炎、口腔正畸等各種原因要求拔除下頜第三磨牙的需求日益增多。下頜第三磨牙拔除術(shù)后，可見頜面部腫脹、灼痛、張口受限等并發(fā)癥，如何減少術(shù)后反應(yīng)近年來成為口腔牙槽外科學(xué)者的研究熱點(diǎn)[1-2]。地塞米松作為長(zhǎng)效激素藥，對(duì)于控制術(shù)后炎癥及水腫有著不可替代的重要作用。本實(shí)驗(yàn)采用回顧性研究，著重比較地塞米松局部及全身應(yīng)用術(shù)后反應(yīng)的比較，以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年8月-2017年8月于南方醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科門診接受下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的480例患者為研究對(duì)象，其中男220例，女260例，年齡18～35歲，中位25歲。入組的所有患者，均接受下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，未伴高血壓或糖尿病等;術(shù)前1周，未見局部炎癥或是疼痛表現(xiàn)，近期沒有使用抗生素。根據(jù)患者的臨床檢查、全景片顯示以及拔除方式，將患者分為三組：高位組：160例，為高位垂直或頰舌向阻生，可直接使用牙挺挺出;中位組：160例，為中位近中或水平阻生，不去骨，只使用渦輪機(jī)分切拔牙;低位組：160例，為低位近中或水平阻生，需使用渦輪機(jī)去骨分牙拔除。在不考慮年齡及性別的前提下，將以上三組每組再隨機(jī)平均分為兩小組：實(shí)驗(yàn)組為拔牙術(shù)后冠周局部注射地塞米松+口服甲硝唑 +頭孢氨芐緩釋膠囊;對(duì)照組為拔牙術(shù)后口服地塞米松+甲硝唑 +頭孢氨芐緩釋膠囊。每小組各80例。

2 ?方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及方法：所有患者均采集病史資料，完善術(shù)前相關(guān)檢查，拍攝口腔全景片，簽署拔牙知情同意書，得到南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。為避免由于不同醫(yī)師操作導(dǎo)致的人為因素干擾，所有手術(shù)均由通信作者本人操作完成，隨訪及統(tǒng)計(jì)分析由第一、第二作者完成。以鹽酸甲哌卡因1.7ml（Septodont，F(xiàn)rance）行下牙槽神經(jīng)+舌神經(jīng)+頰神經(jīng)阻滯麻醉以及冠周局部浸潤(rùn)麻醉，口內(nèi)口外用0.5%碘伏（茂康牌，中國(guó)）消毒，高位組和中位組無(wú)翻瓣，低位組取角形切口，從下頜第二磨牙近端遠(yuǎn)中頰面軸角處，和齦緣之間呈60°角沿下方切開，將黏骨膜瓣予以翻起，未達(dá)移行溝底。牙拔除方法分類：高位組單純使用牙挺挺出，無(wú)去骨無(wú)分牙;中位組使用高速渦輪機(jī)分牙，無(wú)去骨;低位組使用高速渦輪鉆去除骨阻力并分切牙體。牙拔除后使用0.9%氯化鈉溶液5ml（科倫藥業(yè)，中國(guó)）沖洗傷口，填塞明膠海綿（祥恩醫(yī)療，中國(guó)）將頰舌側(cè)牙齦拉攏縫合。實(shí)驗(yàn)組用注射器抽取地塞米松磷酸鈉注射液1ml（5mg）（天心制藥，中國(guó)），在下頜第三磨牙頰側(cè)，磨牙后墊區(qū)域軟組織內(nèi)注射0.8ml（4mg）。所有患者術(shù)后常規(guī)口服甲硝唑 +頭孢氨芐緩釋膠囊，同時(shí)避免同期服用其他類型的抗生素。

2.2 腫脹程度分析：采用Schultze-Mosgau等[3]描述的評(píng)估腫脹的方法，設(shè)置6個(gè)位點(diǎn)（A～F）以及5條連線（S1～S5），測(cè)量在閉口情況下的連線距離，計(jì)算連線距離之和Sum（S1+S2+S3+S4+S5），術(shù)前5條連線距離之和記作Sum術(shù)前，術(shù)后隨診時(shí)計(jì)算所得5條連線距離之和記作Sum術(shù)后，從而計(jì)算拔牙前后連線距離差值，得到最終數(shù)據(jù)S，比較各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的S值。數(shù)據(jù)在拔牙前及術(shù)后第1、3、7天進(jìn)行測(cè)量，見圖1。

2.3 疼痛程度分析：疼痛程度的測(cè)量：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在拔除下頜阻生第三磨牙后的第1天、第3天和第7天通過視覺模擬評(píng)分法（visualanalogue scale/score，VAS）評(píng)判拔牙傷口的疼痛程度。采用VAS測(cè)量尺進(jìn)行判斷，該量尺長(zhǎng)橫線，長(zhǎng)10cm。左端為0，提示基本無(wú)痛;右端為10，提示痛感劇烈;中間部分，由低至高程度各異的疼痛。患者結(jié)合自我感覺，于橫線上劃下某個(gè)記號(hào)，用于提示疼痛的程度[4]。

2.4 張口受限程度分析：于手術(shù)前與術(shù)后第1、3、7天測(cè)定患者最大張口時(shí)上、下頜中切牙之間的垂直距離，其距離的差值即用來表示張口受限程度。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組之間，以及實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間的術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 ?結(jié)果

3.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較：兩組患者年齡、性別資料見表1，組間年齡分布未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間，將麻藥注射后，對(duì)牙齦進(jìn)行分離為起點(diǎn)，縫合結(jié)束作為終點(diǎn)。①高位組：垂直或是頰舌向阻生，選擇牙挺挺出，無(wú)去骨、分牙。實(shí)驗(yàn)組（拔牙術(shù)后，于冠周局部使用地塞米松進(jìn)行注射），拔牙時(shí)間（8.25±3.12）min;對(duì)照組（不給于地塞米松）拔牙時(shí)間（8.33±3.24）min，兩組相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;②中位組：近中或是水平中位阻生，必須翻瓣，但無(wú)需去骨;借助渦輪機(jī)可以直接磨切分牙，并分塊進(jìn)行取出;實(shí)驗(yàn)組患者的拔牙時(shí)間（14.78±3.88）min; 對(duì)照組拔牙時(shí)間為（14.92±3.76）min，兩組間時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;③低位組：水平低位阻生或近中低位阻生，需翻瓣、去骨及分牙，實(shí)驗(yàn)組拔牙時(shí)間為（18.34±4.23）min;實(shí)驗(yàn)組拔牙時(shí)間為（18.56±4.21）min，兩組間時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 頜面部腫脹程度比較：高位組、中位組和低位組三組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：術(shù)后第1天和第7天，高位組、中位組和低位組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間腫脹指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，高位組和中位組中的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低位組中實(shí)驗(yàn)組拔牙后冠周局部注射地塞米松與對(duì)照組未注射地塞米松差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.438，P=0.020），見表2。

3.3 疼痛情況比較：拔牙術(shù)后第1天與第7天，所有組別中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，實(shí)驗(yàn)組具有減輕疼痛程度的趨勢(shì)，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3.4 張口受限情況比較：拔牙術(shù)后第1天與第7天，所有組別中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3天，實(shí)驗(yàn)組具有減輕張口受限程度的趨勢(shì)，但與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

4 ?討論

下頜第三磨牙拔除術(shù)后，患者可見頜面部腫脹、劇烈疼痛感或是張口受限等多種并發(fā)癥。雖然大部分術(shù)后反應(yīng)為短暫過程，但始終會(huì)增加患者不適感并造成對(duì)進(jìn)一步拔牙的恐懼感，因此，如何減少下頜第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)值得臨床醫(yī)生探討與思考。有文獻(xiàn)報(bào)道，其輕重程度與拔牙方法、拔除時(shí)間、拔除難度以及創(chuàng)傷大小有直接聯(lián)系，也與患者的年齡、性別和術(shù)后用藥情況相關(guān)[5-9]。拔牙創(chuàng)的局部反應(yīng)是由于組織破壞，炎癥因子釋放，擴(kuò)大血管通透性，使?jié)B出液明顯擴(kuò)增，局部外滲壓迫可能對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，引起疼痛;如進(jìn)一步累及咀嚼肌群，可造成肌肉痙攣收縮導(dǎo)致張口受限。因此，減輕拔牙后反應(yīng)主要目標(biāo)是減少炎癥因子釋放及降低血管通透性[10]。

作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物，地塞米松有明顯的抗炎、抗水腫和免疫抑制等功效[11-12]，在牙槽外科上得到較多的運(yùn)用。具體如下：①抗炎機(jī)制：對(duì)炎癥細(xì)胞進(jìn)行抑制，防止巨噬或是白細(xì)胞過多地聚集于炎癥部位，同時(shí)減少吞噬作用，阻礙溶酶體酶的過量釋放，抑制炎癥中介物的快速合成，達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的目的。②免疫抑制作用：對(duì)細(xì)胞介入的免疫反應(yīng)進(jìn)行抑制或是減輕，延緩過敏反應(yīng)，降低T淋巴、單核以及嗜酸性細(xì)胞的實(shí)際個(gè)數(shù)，抑制免疫球蛋白過多地和細(xì)胞表面受體之間進(jìn)行結(jié)合，阻礙白介素的過速合成，防止T淋巴細(xì)胞過多地轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞，同時(shí)延緩原發(fā)免疫反應(yīng)，減少免疫復(fù)合物。另外，它也能夠降低補(bǔ)體成分或是免疫球蛋白自身的濃度。③抗水腫作用：提升毛細(xì)血管自身的張力，減少其通透性，使細(xì)胞基質(zhì)可以更好地抵抗粘多糖酶，對(duì)細(xì)胞基質(zhì)提供保護(hù)，平衡細(xì)胞膜原本的通透性，恢復(fù)間質(zhì)水腫，從而有效緩解局部紅腫、灼熱以及疼痛反應(yīng)。

目前，地塞米松給藥途徑主要分為局部用藥、口服、靜脈或肌肉注射。牙槽外科使用主要是局部用藥及口服。作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，地塞米松的半衰期介于36～54h。局部注射地塞米松，術(shù)后第3天地塞米松基本上可以代謝完畢。不僅能夠抑制拔牙后的各種反應(yīng)，同時(shí)也可以加速機(jī)體修復(fù)[11-12]。本實(shí)驗(yàn)采用4mg的地塞米松注射液為一個(gè)保守的劑量，以減少潛在的副作用。一般認(rèn)為此低水平單劑量激素對(duì)機(jī)體無(wú)明顯影響。同時(shí)Meta研究發(fā)現(xiàn)，如果注射4～5mg與更高劑量糖皮質(zhì)激素并未見明顯的差別，同時(shí)目前并無(wú)其他研究明確證實(shí)局部使用皮質(zhì)激素的效果與其劑量之間存在量-效關(guān)系[10]。

本回顧性研究對(duì)不同阻生類型下頜第三磨牙進(jìn)行分組對(duì)照，結(jié)果示第1天及第7天不同阻生類型阻生智齒拔除后局部及全身用藥腫痛及張口受限程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于在拔除24h內(nèi)屬于早期炎癥反應(yīng)，炎癥合成產(chǎn)物及滲出液量處于較低水平;術(shù)后第7天，炎癥反應(yīng)已基本結(jié)束，機(jī)體處于恢復(fù)階段，因此這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)不同阻生類型及給藥途徑臨床效果無(wú)明顯差異。術(shù)后48～72h為滲出及炎癥產(chǎn)物累積高峰，低位埋伏組術(shù)后冠周注射地塞米松，術(shù)后第3天可以緩解腫痛反應(yīng)或是張口受限等現(xiàn)象。上述可知，阻生類型和拔牙難度有直接的相關(guān)。阻生齒的創(chuàng)傷越大，地塞米松的功效越突出。

綜上所述，拔牙術(shù)后全身及局部使用地塞米松對(duì)于減少術(shù)后反應(yīng)有不可替代的作用，對(duì)于阻生類型越復(fù)雜，拔牙難度越大，阻生齒的創(chuàng)傷越大，局部使用地塞米松的療效越明顯。

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[收稿日期]2019-05-11

本文引用格式：陳佳銳，陳邦俊，鄭相淮.地塞米松不同給藥途徑對(duì)下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：140-143.