關節鏡下TightRope固定結合自體腘繩肌在ACL重建中的應用＊

劉松浪，王軍，賴兵，林偉明

（廣東省梅州市人民醫院關節外科，梅州 514000）

臨床上前交叉韌帶（ACL）損傷多發生于運動 過程中，其次為外傷引起，其中約有78.0%的損傷是由于垂直墜落、暴力扭轉等引起[1,2]。由于ACL 是穩定膝關節最主要的組織結構，因素ACL 的損傷會引起膝關節前后向和旋轉功能障礙，并可能進一步引起軟骨、半月板損傷；同時ACL 損傷后由于不能自愈，因此保守治療效果差，臨床上主要以手術重建為主。隨著醫學技術的發展，關節鏡下ACL重建已被廣泛應用，其中自體腘繩肌腱因其取材簡單，切后不影響膝關節內側副韌帶結構，且無免疫排異等被臨床認可。但由于自體腘繩肌腱重建腱骨愈合時間較長，因此需要更為牢固的固定系統。鎖扣帶袢鈦板（TightRope）是一種新型固定材料，具有操作簡便、無需計算隧道長度等多種優點[3,4]。目前國內TightRope 用于ACL 重建的相關研究尚少。為此本研究旨在探討關節鏡下TightRope 固定結合自體腘繩肌腱在ACL 重建中效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2016 年 1 月-2019 年 8 月期間就診的60 例ACL 損傷的患者作為研究對象，男40 例，女 20 例，年齡 20-57 歲，平均年齡(34.66±5.11)歲。⑴納入標準：單側膝關節外傷，查體及MRI檢測均提示前交叉韌帶損傷，同時關節鏡證實ACL 損傷。⑵排除標準：雙側膝關節外傷；ACL 損傷同時伴有神經、血管損傷，或伴其他韌帶損傷，或伴3 級以上嚴重關節軟骨損傷者。所有患者之間均不存在任何血緣關系，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經倫理委員會討論通過。

1.2 手術方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，均關節鏡下自體腘繩肌腱單束解剖重建ACL。

移植物準備：脛骨結節內下旁開2cm 切開，分離取出腘繩肌腱約25cm 作為移植物。

關節鏡下解剖重建ACL：關節探查清理滑膜，處理半月板損傷等合并傷；股骨端定位：術中保留股骨髁間窩外側壁殘留的韌帶，標記ACL 足跡中點；脛骨端定位：取殘端中心點。

采用隨機數字法平均分為TightRope 組與可吸收螺釘組。股骨端固定TightRope 組行鎖扣帶袢鈦板固定，可吸收螺釘組行吸收界面螺釘固定。所有手術均由同一組人員完成。

1.3 康復訓練 術后盡早行肌力鍛煉，根據患者具體情況完成不同程度鍛煉，基本方案為術后2 周被動活動，6 周部分負重行走，8 周完全負重，3 個月后可游泳，6 個月慢跑，12 個月可體育運動。

1.4 觀察指標 所有患者均隨訪至少1 年。比較ACL 重建前及隨訪6 月患膝的抽屜試驗、Lachman征、軸移試驗，比較術前、術后3 個月、術后6 個月Lysholm 評分及 IKDC 評分（膝關節功能）。韌帶重建后功能康復鍛煉，隨訪1 年完善CT 三維重建，測量股骨和脛骨隧道關節面內口的直徑并進行分級[5]：<2 mm為0 級，2-4 mm為1 級，4-6 mm為2級，≥6 mm為3 級。

1.5 統計學分析 實驗數據采用SPSS22.0 軟件包處理。采用(±s)表示正態分布且方差齊的計量資料，行t 檢驗；采用百分數表示計數資料，行χ2檢驗。重復測量數據采用方差分析。等級資料比較采用Mann-Whitney 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者性別、年齡、受傷肢體及原因比較差異無統計學意義(P>0.05)（見表1）。

2.2 2組患者隨訪結果比較 2組患者術后抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗陽性率均為0； 術后前抽屜移位距離均為陰性，隨訪6 個月差異無統計學意義(P>0.05) （見表2）。

表1 兩組資料比較（%）

表2 2組患者術后前抽屜移位距離比較

2.3 不同時間段患者關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分比較 組間比較： 術前2組患者關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分比較差異無統計學 意 義 (P>0.05)； 術后3個月及術后6個月TightRope組關節活動度、Lysholm 評分與 IKDC 評分均高于可吸收螺釘組(P<0.05)。

組內比較：2組術后3 個月及術后6 個月關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分均高于術前(P<0.05)；2組術后 6 個月關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分均高于術后 3 個月(P<0.05) （見表3）。

2.4 2組患者骨隧道擴大情況比較 術后1 年可吸收螺釘組股骨骨隧道擴大比例較TightRope 組高(P<0.05)；脛骨骨隧道擴大例數較TightRope 組多，但差異無統計學意義(P>0.05) （見表4）。

3 討論

研究發現[5]，ACL 損傷一般在體育運動員中發生率較高，多由于扭轉、垂直落地、急停等原因有關。解剖結構而言，ACL 起自膝關節內股骨髁間窩外側面后部，向前、內及遠端終止于脛骨髁間棘前部，因此ACL 在膝關節前向、側向及旋轉中起主要的穩定作用，而由于ACL 位于關節內，即使損傷亦不能及時感知，而隨著病程的延長，沒有及時治療的患者極易合并半月板撕裂，導致骨關節疾病的發生[6]，甚至影響患者日后的生活質量，因此ACL損傷后的重建對膝關節功能有重要意義。

隨著關節鏡技術的成熟，已成為ACL 重建的主要手術方式，但傳統非解剖重建雖然手術簡單，但已被證實術后膝關節功能恢復不理想[7]。目前解剖重建是ACL 重建的首選方案，可以盡可能恢復ACL 的長度及走行。自體腘繩肌腱因其取材簡單，切后不影響膝關節內側副韌帶結構，且無免疫排異等被臨床認可。

研究發現[8,9]，自體腘繩肌腱重建的腱骨愈合時間至少需要3 個月，并發癥主要是骨隧道擴大。因此選擇更好固定系統可以更好的降低骨隧道擴大。目前ACL 重建中移植物的固定尚無統一標準，但臨床多以直接固定為主，其中脛骨端固定主要采用吸收界面螺釘[10,11]，股骨端固定以可吸收界面螺釘、帶袢鋼板為主[12]。Tightrope 是一種新型的袢鋼板固定材料。本研究發現不同股骨端固定方案術后抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗陽性率比較無差異。可見鎖扣帶袢鈦板同樣可以較好的固定脛骨結節，避免脛骨發生過度活動。白曉東等[13]隨訪47 例ACL 損傷行鎖扣帶袢鈦板固定的患者發現，1 年后患者膝關節疼痛、腫脹、屈伸活動受限等癥狀明顯改善，前抽屜實驗及Lachman 試驗均為(-)。

表3 2組不同時間段患者關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分比較(±s)

表3 2組不同時間段患者關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分比較(±s)

分組 例數TightRope 組可吸收螺釘組術前關節活動度（°）術后3 個月 術后6 個月Lysholm 評分（分）術前 術后3 個月 術后6 個月 術前IKDC 評分（分）術后3 個月 術后6 個月30 30 74.73±11.12 75.13±10.01 135.91±13.07 128.56±12.35 56.43±4.13 56.02±4.24 89.32±3.34 85.00±4.32 43.41±3.22 43.43±3.41 90.41±4.12 85.91±4.07 F P 114.11±9.59 106.18±11.71 F 組間=24.113 F 時間=138.422 F 組間×時間=40.983 P 組間<0.05 P 時間<0.05 P 組間×時間<0.05 80.22±4.42 73.84±4.34 F 組間=17.874 F 時間=112.223 F 組間×時間=33.562 P 組間<0.05 P 時間<0.05 P 組間 5×時間<0.05 75.36±4.51 68.23±3.36 F 組間=18.753 F 時間=89.534 F 組間×時間=22.235 P 組間<0.05 P 時間<0.05 P 組間×時間<0.05

表4 2組患者骨隧道擴大情況比較（%）

為了解不同治療方案后膝關節功能情況，本研究定期復查發現，2組術后3 個月及術后6 個月關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分均高于術前，且術后 6 個月關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分均高于術后3 個月。可見鎖扣帶袢鈦板與可吸收螺釘在較好的維持脛骨的前向及旋轉活動的同時，均可以保證膝關節的活動度。有研究[14]亦發現鎖扣帶袢鈦板固定后IKDC 評分正常及接近正常者比例達95.7%，且術后Lysholm 評分(92.2±4.6)分明顯高于術前(51.4±5.4)分，同時膝關節的屈曲可達115°-130°。因此認為股骨端鎖扣帶袢鈦板固定可以較好的恢復膝關節的穩定性。

有研究認為[15-17]，腱骨愈合是一個自然緩慢的過程，因此骨隧道擴大不會影響術后的臨床效果。但亦有研究認為[18-20]，近關節面骨隧道的擴大會對重建韌帶止點產生影響，進而引起關節的不穩定導致術后療效不佳。本研究進一步分析1 年后骨隧道擴大情況發現，術后1 年可吸收螺釘組股骨骨隧道擴大比例較TightRope 組高。提示鎖扣帶袢鈦板固定較目前臨床常用的可吸收螺釘效果更好，骨隧道擴大并發癥發生越低。本研究同時發現術后3 個月及術后6 個月TightRope 組關節活動度、Lysholm 評分與IKDC 評分均高于可吸收螺釘組。因此提示骨隧道擴大可能影響術后膝關節的穩定性，出現關節松弛。

綜上所述，本研究顯示，關節鏡下鎖扣帶袢鈦板固定結合自體腘繩肌腱可以較好的重建ACL，可以更好的恢復膝關節穩定性，且術后骨隧道擴大風險更低。