超快通道麻醉在小兒心臟手術快速康復外科中的應用

章征兵，明騰，萬彩云，黃國金，鄒勇，郭晨，許凱

(江西省兒童醫院，南昌 330006)

先天性心臟病發病率居各類出生缺陷的首位，因其病種的廣泛性和手術的復雜性及專業要求的不斷提高，在小兒心臟外科中積極開展快速康復外科(ERAS)已經成為當前學科發展的必由之路[1]。ERAS 的核心內容是加速患兒術后康復，要實現這一目標的首要前提便是早期拔除氣管導管。而超快通道麻醉是在快通道麻醉的基礎上發展而來的，是指選擇恰當的麻醉藥物及方法，使患兒術畢即刻或在術后1h 內進行拔除氣管導管的方法[2]，符合ERAS 的要求。故本研究將超快通道麻醉應用于小兒心內直視手術快速康復外科中，以觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患兒家長或合法監護人簽署知情同意書。選擇2017 年1 月-2019 年12 月在我院行手術治療的先天性心臟病患兒60 例。入選標準：術前評估ASA1-3 級，無嚴重肺部感染及重度肺動脈高壓，年齡>6 個月，術后血流動力學穩定，估計無術后活動性出血及重要臟器并發癥的患兒。排除標準：⑴術前診斷有誤，使手術復雜化; ⑵嚴重魚精蛋白過敏；⑶術后正性肌力藥物評分>15 分。將患兒隨機分為D 組和C 組，各30 例，其中 D 組為傳統組，C 組為超快組。C 組年齡( 18.5±9.3)個月，體質量( 8.9 ±2.5) kg，手術時間(131.3±32.2)min，轉流時間(32.2±11.5) min，主動脈阻斷時間(17.9±8.7)min；D 組年齡(19.1±9.4)個月，體質量(9.1±3.1) kg，手術時間(132.2±29.0) min，轉流時間(33.1±12.1)min，主動脈阻斷時間(18.0±9.2) min 。兩組患兒在體質量、年齡、手術時間、轉流時間及主動脈阻斷時間方面無統計學差異，P＞0.05。

1.2 方法 所有患兒均采取氣管插管全麻，患兒入室后行心電圖、有創動脈壓力、CVP、ETCO2、SPO2以及體溫和尿量監測；體外轉流均采用膜肺，淺低溫，小劑量預充以及預充液膠體主要由濃縮紅細胞及白蛋白組成，灌注流量全量150-180ml/(kg.min)；體外循環（CPB）結束后平行循環階段使用常規超濾，停CPB 后使用改良超濾；所有手術及體外轉流由同一組醫生完成。

麻醉方案： 超快通道組麻醉誘導長托寧0.01mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,順阿曲庫銨0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg;氣管插管后予以右美托咪定 1μg/kg·h,瑞芬太尼 0.5μg/kg.min,七氟醚1%-3%吸入維持; 切皮及轉流前追加順阿曲庫銨0.1mg/kg;開放上下腔靜脈后恢復機械通氣,繼續吸入1%-3%七氟醚；關閉胸腔后,停用七氟醚，右美托咪定改為 0.5μg/kg·h，瑞芬太尼 0.3μg/kg.min；縫合皮下層時停用瑞芬太尼及右美托咪定，培養呼吸,術畢采用0.375%羅哌卡因行切口及引流口皮下局部浸潤并連接鎮痛泵;手術結束拮抗肌肉松弛劑，待患兒自主呼吸恢復良好、吞咽咳嗽反射恢復、血流動力學穩定、血氣基本正常后拔除氣管導管,拔管前清除口鼻分泌物。傳統組予靜注長托寧0.01mg/kg，咪達唑侖 0.1mg/kg,維庫溴銨 0.1mg/kg,舒芬太尼2μg/kg 完成氣管插管，術中持續泵注維庫溴銨 80μg/kg·h,舒芬太尼 2.5μg/kg·h,吸入 1%-3%七氟醚維持麻醉,術畢帶氣管導管回CICU。

1.3 監測指標 分別在氣管插管后(T0)、切皮(T1)、CPB 前(T2)、CPB 后(T3)、術畢(T4)及拔管后(T5)記錄兩組患兒 HR、MAP、CVP 等生命體征；于術前(T6)、術后24h (T7) 抽靜脈血檢測患兒C 反應蛋白（CRP）、高敏 CRP(HsCRP)和降鈣素原（PCT）；并記錄兩組患兒術后拔管時間、CICU 停留時間、術后恢復進食時間、術后1h 的血管活性藥物評分及術后住院時間等臨床指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件，計量資料以(±s)表示，組間均數比較采用重復測量方差檢驗，組內均數比較采用配對樣本t 檢驗,計數資料采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組患兒術后拔管時間、CICU 停留時間、術后住院時間、術后恢復進食時間及血管活性藥物評分比較，超快通道組均小于傳統組，差異有統計學意義( P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較(±s)

表1 兩組臨床指標比較(±s)

注：與 C 組比較，*P<0.05

組別 拔管時間（min）術后住院時間（d）C 組D 組CICU 停留時間（h）10.7±2.9 126.6±31.8*7.3±0.5 16.5±1.6*5.2±0.7 7.8±1.0*術后恢復進食時間（h)3.5±1.1 6.2±1.2*活性藥物評分5.2±1.5 8.6±1.8*

2.2 兩組患兒不同時點生命體征比較 兩組患者術中生命體征平穩，組間比較無明顯差異，P>0.05，差異無統計學意義。見表2。

2.3 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較組內比較，兩組患兒 CRP、HsCRP、PCT 在 T7 時較T6 時升高，P<0.05,差異有統計學意義；組間比較，T6 時兩組患兒各項指標無統計學差異(P 均>0.05)，T7 時超快通道組各項指標較傳統組低，P<0.05,差異有統計學意義。

表2 兩組患兒不同時點 MAP、HR 、CVP 比較(±s）

表2 兩組患兒不同時點 MAP、HR 、CVP 比較(±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C 組D 組HR 次/min C 組D 組CVP(mmHg)C 組D 組60.2±5.8 60.9±6.1 121.5±16.2 124.4±17.8 4.6±0.6 4.5±0.7 62.9±5.5 63.2±6.0 125.5±16.0 128.6±15.8 4.8±0.7 4.7±0.6 55.9±5.4 56.6±5.7 131.5±14.9 134.4±15.3 5.1±0.8 5.0±0.7 63.2±5.2 63.7±5.6 123.3±15.7 125.8±15.1 6.1±0.6 6.5±0.5 T4 64.1±5.5 63.9±5.0 122.6±15.0 124.1±15.9 6.8±0.5 6.9±0.6 T5 65.5±4.9 65.9±5.2 123.3±15.5 125.4±16.1 6.5±0.7 6.8±0.6

表2 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較(±s）

表2 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較(±s）

注：與 TO 比較，#P<0.05；與 C 組比較，*P<0.05

指標 組別 T6 T7 CPR(mg/ml)C 組D 組HsCPR(mg/ml)C 組D 組PCT(ng/ml)C 組D 組0.23±0.08 0.24±0.10 0.45±0.12 0.45±0.10 0.28±0.12 0.26±0.10 12.91±5.56#20.62±6.27#*11.95±2.19#15.14±2.23#*1.51±0.92#5.31±1.37#*

3 討論

快速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列優化的圍手術期處理措施，加快患者康復，減少死亡率和術后并發癥發生率，減少住院費用、縮短術后住院時間，從而改善患者預后[3]。實施ERAS 需要包括外科、麻醉、護理等多學科的協作，其中麻醉學科需要優化麻醉方式、完善鎮痛、抑制術中應激、術后快速蘇醒拔除氣管導管等，而這些也正是超快通道麻醉的內涵。超快通道麻醉技術是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，在快通道麻醉基礎上使患者術畢即刻氣管拔管或術后1h 內拔管，縮短機械通氣和在監護室停留時間，從而降低醫療費用的同時也促使患者盡早康復。

小兒心臟手術傳統上往往采用大劑量阿片類藥物，目的是為了獲得穩定的血流動力學、抑制術中應激，但這樣也帶來了許多不足：⑴術后氣管導管拔除延遲，增加術后機械通氣時間及呼吸機使用帶來的各種并發癥，如氣管的機械損傷，呼吸機相關性肺炎，肺不張及急性肺損傷等；⑵增加術后鎮靜鎮痛藥物的用量和正性肌力藥物的使用；⑶延遲自主運動的恢復及經口進食時間； ⑷影響胃腸道功能的恢復：正壓通氣可導致腸道缺血，損傷腸粘膜屏障，導造成菌群移位引發感染；而這些都不利于患兒術后的快速康復。

本研究通過合理的聯合使用阿片類鎮痛藥物、吸入麻醉藥、短效肌松藥、右美托咪定及切口的局部藥物浸潤，即有效的滿足了術中手術的需求又達到了術后快速安全拔管的目的。七氟醚血氣溶解度低，起效快，吸收清除迅速，研究表明還具有心肌保護作用[4]；舒芬太尼是一種強效的合成類阿片藥物，脂溶性高，鎮痛作用強、時間長，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點；瑞芬太尼具有獨特的藥性，能夠被組織和血液中非特異性酯酶所降解，具有可控性較強，起效快、消除快的特點，但也容易出現痛覺過敏的現象；本研究超快通道組采用了舒芬太尼誘導，七氟醚復合瑞芬太尼維持的方案有效的維持了術中血流動力學的穩定、加強了術后鎮痛，研究結果顯示與傳統組比較兩組患兒血流動力學方面無統計學差異，而在術后拔管時間方面優于傳統組。右美托咪定是一種新型的高選擇性高特異性α2-腎上腺素能受體激動劑，主要作用部位在腦干的藍斑核，具有鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用，對呼吸影響小，并具有隨時喚醒的特點[5]；在超快通道組應用對術后的疼痛及躁動有一定的預防作用，并有利于術后的早期拔管。

術后早期拔管恢復自主呼吸，可有效減少呼吸機相關肺炎等并發癥的發生，有利于患兒術后快速康復。CRP、hs-CRP 和 PCT 這 3 個指標常被用于疾病轉歸及術后并發癥的預測，但也可以用于呼吸機相關性肺炎的早期診斷[6,7]。本研究結果顯示超快通道組術后24h CRP、hs-CRP 和PCT 3 項指標較傳統組均明顯降低，表明超快通道麻醉的實施有利于降低帶管所造成的呼吸機相關性肺炎的發生風險。

本研究臨床指標顯示超快通道組在術后拔管時間、CICU 停留時間、術后住院時間、術后恢復進食時間及血管活性藥物評分方面均小于傳統組，說明超快通道麻醉的實施有利于患兒術后的快速康復，符合ERAS 的理念。

綜上所述，超快通道麻醉可以安全有效地應用于小兒心內直視手術當中，并有利于加速患兒術后康復。