改良后TIP在小兒尿道下裂中的應用研究＊

王江華，吳文波，吳競生

（江西省兒童醫院，南昌 330000）

小兒尿道下裂是一種小兒泌尿系統常見的先天生殖器畸形，并且呈現逐年上升趨勢[1]。其臨床特征主要為尿道異位開口于尿道腹側，并且存在不同程度的陰莖下曲，使得患兒無法站立排尿，需進行蹲位排尿，嚴重影響著患兒的身心健康[2,3]。手術治療是治療該病的唯一方式，然而臨床上存在著多種手術方式，且各有利弊，包括尿道口基底血管皮瓣法、橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術、尿道板縱切卷管尿道成形術（TIP）等，其中TIP 以耗時短、操作簡單等優勢備受醫學工作者青睞。隨著醫學事業的發展，TIP 術也得到相應的改進，這也提高了手術的成功率，減少了相應并發癥的發生[4]。本研究就對改良后TIP 術在小兒尿道下裂中的應用進行探究，為其臨床推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 80 例于 2017 年 1 月-2018 年9 月在我院接受治療的尿道下裂患兒納入研究，所有患兒均為男性，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各 40 例，對照組年齡1-8 歲，平均（3.81±1.64）歲；其中陰莖體型 22 例、冠狀溝型 15 例、陰莖陰囊型 3 例。改良組年齡 1-7 歲，平均（3.88±1.72）歲；其中陰莖體型21 例、冠狀溝型16 例、陰莖陰囊型3 例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：⑴首次接受手術治療的患兒；⑵為非會陰型尿道下裂患兒；⑶患兒年齡為1-10 歲；⑷患兒家屬知情并簽署知情同意書者。排除標準：⑴存在泌尿系統感染的患兒；⑵資料不全者的患兒；⑶陰莖彎曲＜15°的患兒。

1.2 手術方法 術前處理：使用肥皂液清洗患兒會陰與陰莖，2 次/d，連續清洗3d，叮囑患兒家屬給予患兒流質飲食。常規術前備皮，術前6h 內禁止飲食，術前0.5h 預防使用抗生素，年齡為1-7 歲的患兒行基礎麻醉，年齡為7-10 歲的患兒行基礎麻醉＋硬脊膜外阻滯麻醉，所有患兒均用6-10 號硅膠從尿道開口處插入膀胱作為導尿管。

對照組：采取傳統TIP 手術治療，使患兒呈仰臥位，常規消毒、鋪巾。在陰莖頭部用絲線縱向縫合做牽引，保留6-8mm 尿道板，近端距尿道口2-3mm，遠端距陰莖冠狀溝5-8mm，作U 形切口設計，將尿道板兩側切開，切口深度至海綿體白膜層。于冠狀溝8-10mm 處將包皮環形切開，實行包皮脫套。于尿道板中央行縱向切口，形成新的尿道，并依據腹側創面大小，縱切背側包皮，覆蓋形成尿道，適當修整后縫合切口，注意壓力適度均勻包扎、固定陰莖。

改良組：采取改良TIP 手術治療，患兒呈仰臥位，同樣進行常規消毒、鋪巾。保留尿道板完整，在陰莖頭部縱向縫合做牽引，設計兩側陰莖的縱行對稱標記線，近端距尿道口2-3mm，遠端距陰莖冠狀溝5-8mm，作U 形切口。隨即從尿道板兩側按標記線縱行切開皮膚并進行分離，使兩側皮瓣呈U 形縫合，若患兒尿道板足夠寬，手術者可不采取縱切，而切開部分相對狹窄的尿道板。將龜頭尿道溝切開后，使龜頭兩側裸露，包裹新尿道，縫合。注意壓力適度均勻包扎陰莖，縫合時可對包皮外觀進行適當修復，放置導尿管，固定陰莖。

所有患兒均可于術后5-7d 更換包扎敷料，2-3 周拔除導尿管。對所有患兒進行為時6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評估 痊愈，陰莖伸直、會陰疼痛消失、尿道正位開口；顯效，患兒陰莖伸直、會陰疼痛情況明顯改善，偶有排尿疼痛發生；有效，尿道口基本位于龜頭前端正位，患兒癥狀及體征得到一定改善；無效，尿道口異位、陰莖無法伸直，相關癥狀與體征無改善。總有效率=（痊愈數+顯效數+有效數）/總例數×100%。

1.3.2 統計兩組患兒尿瘺、尿道狹窄及切口感染等相關術后并發癥發生情況。

1.3.3 根據Weber 等[5]的文章制定小兒陰莖感知評分量表（PPPS），該量表包括總體外觀、龜頭外形、包皮外形、尿道外口位置及外形 4 個項目，每一項目按受試者主觀意愿打分：3 分，十分滿意；2 分，滿意；1 分，不滿意；0 分非常不滿意。評分由患兒家屬與非手術醫師 （尿道下裂手術經驗豐富的醫師）分別獨立完成。

1.4 統計學方法 所有所得數據均用SPSS22.0 軟件分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采取t檢驗，計量資料用率表示（%），采取 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效情況 改良組臨床總有效率為95.0%，明顯高于對照組的 80.0%（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組術后并發癥發生情況 手術后改良組存在尿瘺、尿道狹窄各1 例、切口感染2 例，總發生率為10.0%，對照組存在1 例尿瘺、尿道狹窄和切口感染各3 例，總發生率為17.5%，兩組比較，無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 患兒家屬及非手術醫師對術后PPPS 評分情況 患兒家屬及非手術醫師對改良組患兒術后PPPS 評分均明顯高于對照組患兒（P＜0.05），詳見表3。

表3 患兒家屬及非手術醫師術后PPPS 評分比較

3 討論

小兒尿道下裂是一種男性新生兒泌尿系統先天畸形疾病，目前該病具體發生病因尚未明確，有學者認為可能是由于胚胎外生殖器異常所導致的[6]。對于無相關疾病的人體，在正常的生長發育中，陰莖會隨著年齡正常發育，且尿道外口位于龜頭的正中位置。而對于尿道下裂的患兒，尿道外口異位、陰莖不直是其典型體征，并且對患兒的陰莖外觀、排尿功能、生殖功能均會造成一定影響[7-9]。

手術是治療尿道下裂的唯一方法，主要包括尿道成形和糾正陰莖下彎兩部分，可臨床上的手術方式較多，且無統一標準，但最終目的都是保留尿道板以及完成一期修復[10]。TIP 手術保留了尿道板并且用卷管形成了新的尿道，這既能夠糾正陰莖下彎，有能夠構建新的尿道。改良后TIP 術的優勢主要表現在一下幾個方面： ⑴取材方便且操作簡單。本方法中尿道板更加接近生理位置，有利于在患兒原位成形尿道，供血與神經支配豐富，有利于生理功能的恢復，減少相關并發癥的發生[11,12]。⑵龜頭部海綿體兩翼縫合后可將皮管前端完全包埋，使術后形態更加美觀。⑶新尿道保持有良好的延續性，成形的尿道外口能夠達到龜頭最前端，即便術后出現尿道狹窄也多位于尿道外口，易于治療。⑷縱向切開尿道板能夠達到非瘢痕性愈合，為正常上皮組織覆蓋生長，使尿道板寬度增加，縫合張力減小，減少術后尿道狹窄的發生[13]。

羅俏等[14]人的研究顯示，改良TIP 術的臨床有效率為91.5%，本研究對改良后TIP 術的臨床療效及術后相關并發癥的統計結果顯示，改良組臨床總有效率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%（P＜0.05），可見改良后TIP 能夠有效提高臨床療效。并且改良組術后并發癥發生數要少于對照組，但差異并不顯著（P＞0.05），者同樣與羅俏等人的研究相符合，提示改良后方法安全可靠，能夠減輕術后并發癥的發生。

患兒父母對尿道下裂陰莖外觀一般較為了解，手術后患兒陰莖外觀不佳可能使患兒父母對手術結局給予負面評價，并且影響到患兒的心理發育，因此不僅要好的療效，好的外觀也同樣重要[15]。本研究采取PPPS 評分對術后患兒陰莖外觀進行評分，結果顯示患兒家屬及非手術醫師對改良組患兒術后PPPS 評分均明顯高于對照組患兒（P＜0.05），這提示改良TIP 術后患兒陰莖外觀較好。

綜上所述，改良后TIP 可有效提高臨床療效，減少相關并發癥的發生，且術后陰莖外觀較好，值得臨床推廣。