加速康復外科在經皮腎鏡取石術中的應用價值

禤彩華，黎美連，譚桑誼

（廣東省懷集縣人民醫院，懷集 526400）

經皮腎鏡取石術是目前治療泌尿系結石最常用的微創技術,因其創傷小、結石清除率高等特點被廣泛應用，但手術本身作為應激源，若護理不當會對機體快速康復造成影響[1]。臨床常規護理干預缺乏全面性和系統性，無法滿足患者快速康復的需求，進而導致術后下床活動時間、排氣時間延長，增加術后并發癥發生風險[2]。基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的干預模式是指在患者圍術期采取一系列具有循證醫學的具體的有效措施[3]，或許其應用于經皮腎鏡取石術患者會取得不錯的效果，基于此，本研究將探討基于ERAS 的干預模式應用于經皮腎鏡取石術患者中的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者同意且醫院倫理委員會批準將我院 2018 年 1 月-2019 年 12 月收治的 380例行經皮腎鏡取石術患者按照抽簽分組法分為對照組（n=190）和觀察組（n=190）。對照組女 88 例，男 102 例，平均年齡（43.56±4.57）歲；結石部位：左腎結石 75 例，右腎結石 55 例，雙腎結石 60 例。觀察組女 80 例，男 110 例，平均年齡（43.61±4.60）歲；結石部位：左腎結石71 例，右腎結石58 例，雙腎結石61 例。上述資料兩組患者對比無統計學差異（P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴結石小于3cm；⑵無免疫系統缺陷者；⑶溝通交流正常者；⑷無全身感染性疾病者。排除標準：⑴未糾正的全身出血性疾病者；⑵合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑶精神疾病且溝通障礙者。

1.2 方法 對照組予以常規護理：術前進行健康宣教并做好術前準備，術后予以相關護理干預等。

觀察組在對照組基礎上予以基于ERAS 的干預模式：首先成立干預小組，在ERAS 理念下建立完整的護理干預方案，包括術前護理、術后一般護理及術后并發癥護理。⑴術前護理：健康宣教：采取多模式健康教育對患者進行個性化疼痛宣教，了解疼痛對機體術后恢復的影響等內容，與此同時進行針對性的心理指導，鼓勵患者發泄自身情緒，從而以積極態度面對疾病；體位訓練：采用視頻宣教形式對患者講解于經皮腎鏡取石術中的體位變化要求，在術前3d 開始進行體位訓練，從重點對俯臥位進行訓練，由開始0.5h 逐漸延長至2h，提高患者術后體位的耐受性；術前飲食指導：結合ERAS 理念，指導術前晚正常進食至22 點，術前2h 口服質量分數為0.5 葡萄糖溶液0.25L； ⑵術后護理： 一般護理：術后采用病人自控鎮痛泵并指導患者根據自身情況進行調整，術后6h 采用循序漸進的協助患者采取舒適體位，并指導其早期主動進行踝泵運動和指導有效咳嗽、深呼吸等。術后并發癥護理：經皮腎鏡取石術雖然具有微創、術后恢復快等特點，但術后同樣容易發生出血、感染等相關并發癥。小組成員需積極采取術前風險評估，建立健全術后并發癥的應急預案：術前風險評估：對患者身體、心理及社會狀況等進行評估，同時通過各項實驗室檢查、是否合并基礎疾病及術前是否存在感染等情況，建立個人健康信息檔案，然后評估術后出現并發癥的風險系數。術后制定個性化護理方案：及時與醫生溝通患者，了解術后情況，與此同時與術前評估相結合，制定個性化護理方案。建立健全應急預案：形成完整的病情變化處理流程，加強培訓和交接班，預防并發癥發生。

1.3 觀察指標及療效標準 觀察兩組患者術后恢復情況、疼痛程度及并發癥發生情況。⑴術后恢復情況：排氣時間、下床時間及住院時間；⑵疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）評分對術后6h、12h及24h 疼痛程度進行評價；⑶并發癥情況：出血、尿液外滲及尿路感染。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.1 軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況對比 觀察組術后排氣時間、下床時間及住院時間均較對照組短（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況對比（±s）

表1 兩組患者術后恢復情況對比（±s）

組別 排氣時間（h） 下床時間（h） 住院時間（d）觀察組（n=190）對照組（n=190）t P 15.23±2.36 22.37±3.47 23.453<0.001 13.26±2.14 16.89±3.22 12.942<0.001 5.26±1.23 7.58±1.47 16.684<0.001

2.2 兩組患者術后VAS 評分對比 觀察組術后各時間點VAS 評分較對照組低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS 評分對比（±s，分）

表2 兩組患者術后VAS 評分對比（±s，分）

注：* 表示與術后6h 比較 P<0.05，# 表示與術后12h 比較P<0.05

組別 術后6h 術后12h 術后24h觀察組（n=190）對照組（n=190）t P 4.23±1.02 5.14±0.91 9.176<0.001 3.46±0.23*4.62±0.95*16.358<0.001 2.04±0.41*#3.59±1.04*#19.112<0.001

2.3 兩組患者術后并發癥情況對比 觀察組術后出現3 例出血,1 例尿路感染,發生率為2.11%，對照組出現6 例出血，3 例尿外滲，5 例尿路感染，發生率為7.37%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

經皮腎鏡取石術是治療泌尿系結石的有效手段，圍術期合理的護理同樣重要。以往常規護理為被動的對單一疾病進行護理且對手術患者實施大量的醫療干預行為，不僅沒有改善患者預后，反而延緩了胃腸功能的恢復、增加疼痛程度，甚至導致術后出血、尿路感染等一系列并發癥發生率增高[4],為此優化傳統的圍術期護理干預模式至關重要。

基于ERAS 的干預模式是以循證醫學為理論依據，以患者生理及病理變化為中心，通過多方位、多角度在圍術期對患者實施相應的干預措施，消除各種影響預后的因素，以加快患者康復進程的新型理念[5]。

本研究中，觀察組術后排氣時間、下床時間及住院時間均較對照組短（P<0.05），與盧亞樂研究一致[6]。說明基于ERAS 的干預模式應用于經皮腎鏡取石術患者中可縮短患者術后恢復時間，究其原因：基于ERAS 的干預模式中縮短了術前禁食水時間，并且在術前予以碳水化合物口服，減輕其出現饑餓、口渴等癥狀，術后采取一些列措施緩解疼痛能有效降低機體應激,同時早期指導活動增加下肢肌力和促進腸蠕動恢復等,從而使患者術后排氣時間、下床時間及住院時間縮短，加快術后恢復。

術后疼痛是患者最為敏感的反應，疼痛造成的應激反應會影響術后恢復。同時術后早期活動的前提也是建立在疼痛緩解的基礎上，為此有效的緩解疼痛是術后護理的重點[7-9]。VAS 評分是臨床常用的評價疼痛的量表。本研究中，觀察組干預后各時間段VAS 評分較對照組低（P<0.05），說明基于ERAS 的干預模式應用于經皮腎鏡取石術患者中可有效緩解患者術后疼痛程度。究其原因：基于ERAS 的干預模式在術前進行個性化疼痛宣教，讓患者在術前對疼痛的認知度提高； 術后采用病人自控鎮痛泵，指導其根據自身敏感疼痛敏感程度進行及疼痛時間進行合理的給藥，使患者疼痛程度減輕。

雖然是微創手術，但同樣存在術后出血、感染、尿外滲等并發癥，常規護理干預模式很難將溝通、治療、康復及護理形成統一整體，可能會因其中某個環節出現問題，而導致其他環節同樣出現問題，進而使術后并發癥發生率增加[10]。觀察組術后并發癥發生率（2.11%）較對照組（7.37%）低（P<0.05），說明基于ERAS 的干預模式應用于經皮腎鏡取石術患者中可有效降低術后并發癥發生率。究其原因：ERAS 的干預模式始終將患者作為中心，在術前對患者講解手術體位，并進行體位的訓練，使患者術中體位的耐受性得以提高，從而避免因手術體位綜合征而導致手術風險增加； 術后早期主動進行踝泵運動和指導有效咳嗽、深呼吸等，有效的減少了術后肺部感染的發生率。同時在術前建立個性化的信息檔案，并進行術前風險評估，建立術后并發癥的應急預案。與醫生及時溝通患者情況，密切觀察患者病情并及時作出反饋，形成了醫、護、患三位一體的模式，全面的評估患者情況并予以針對性措施，從而有效的降低術后并發癥發生率。

綜上所述，基于ERAS 的干預模式應用于經皮腎鏡取石術中可促進患者快速康復、減輕疼痛及降低術后并發癥發生率。