房室結消融聯合永久性起搏器植入治療心室率控制不佳的心房顫動1例報道

劉旭陽，黃滿香，葉才盛

（江西省井岡山大學附屬醫院心血管內科，吉安 343000）

心房顫動（簡稱房顫）是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性心律失常，心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結對快速心房激動呈現遞減傳導，造成極不規則的心室率，導致心臟泵血功能下降[1]。目前，房顫治療的主要策略是節律控制和心室率的控制。而長期心室率控制方法包括長期口服藥物控制心室率以及房室結消融聯合永久性起搏器植入。本文對1 例藥物治療不佳的持續性房顫患者給予房室結消融聯合永久性起搏器植入治療，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，67 歲，因反復胸悶、氣促、心悸 7 年于2019 年4 月20 日入院。2012 年開始出現胸悶、氣促、心悸，無胸痛，無咳嗽、咳痰、發熱，當時行心電圖示：快速房顫，建議患者行射頻消融手術，由于經濟因素，患者及家屬拒絕，平時服用華法林3mg qd 抗凝，服用地高辛0.125mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片 142.5mg qd 控制心室率，但療效不佳，反復因胸悶、氣促、心悸等癥狀住院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認吸煙、嗜酒史。入院查體：P 118 次/min BP 132/76mmHg甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈充盈，雙肺底可聞及濕性啰音，心率128 次/min，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩檫音，腹平、軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷： 心律失常 快速房顫 心功能III 級 （NYHA 分級）。入院后完善相關檢查，NT-proBNP：2182pg/ml；凝血功能：INR 2.18；心肌標志物、血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、血脂、CRP、D2 聚體、甲狀腺功能、腫瘤標志物均正常；心電圖示：快速房顫（心室率 128 次/min）（圖1）；胸片示：心影增大，雙肺紋理增多； 超聲心動圖示： 左房增大（47mm），二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能減退，左室大小正常，EF：51%；24h 動態心電圖示：快速房顫，平均心率113 次/min，最快心率 200 次/min，最慢心率 75 次/min。鑒于患者藥物治療效果不佳，癥狀明顯，同時節律控制策略又不適合，遂決定對患者給予房室結消融聯合永久性起搏器植入治療。手術過程順利，術后心電圖如下（圖2）。

圖1 快速房顫（心室率128 次/min）

圖2 術后起搏心律（心室率60 次/min）（QRS 波時限118ms）

出院后規律服用抗凝、抑制心肌重構、抗心衰等藥物。術后門診定期隨訪，術后1 個月，平素一般活動偶有胸悶，無胸痛、心悸。術后3 個月，平素一般活動無胸悶、氣促、心悸。術后6 個月，輕度體力勞動未出現胸悶、氣促、心悸，復查心臟彩超左房內徑大小恢復正常。術前、術后超聲心電圖結果如下（表1）。

表1 患者術前、術后超聲心電圖各參數比較

2 討論

房顫的發生機制主要是觸發機制及維持機制,其兩大主要的治療策略是節律控制和心室率控制[2]。導管射頻消融術是房顫患者維持竇性心律的首選手術方式。隨著操作技術不斷成熟和各房顫中心的不斷建立，導管射頻消融術的成功率也不斷提高，但常需經多次消融，消融方式也較為復雜，除了肺靜脈電隔離外，還需做基質改良，尤其是持續性房顫[3]。臨床上有些房顫患者難以或者拒絕行導管射頻消融術，則心室率控制顯得尤為重要。

本例患者早期因經濟因素一直拒絕行導管射頻消融術，后成為持續性房顫患者，多次因快速房顫反復住院，但給予最大目標劑量的藥物控制心室率，心室率仍控制不佳。2018 房顫指南推薦[2]：對于心室率快、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節律控制策略又不適合的患者,可行房室結消融聯合永久性起搏器植入控制心室率（Ⅱa 類推薦，B級證據 ）。鑒于此，我們采取了房室結消融聯合永久性起搏器植入治療這一策略。術后患者定期門診隨診，隨訪結果令人滿意： 患者未再次出現胸悶、心悸等癥狀；生活質量明顯提高；超聲心動圖提示各參數較前改善，左心房大小縮小。本文介紹的病例，其治療亦有不足之處，如考慮給以生理性起搏—希浦起搏可能對患者更為有利。盡管經過短時間內的隨訪，目前的治療效果令人滿意，遠期效果如何，還是需要進一步隨訪。

房室結消融聯合永久性起搏器植入治療心室率控制不佳的房顫患者，其優點在于：改善胸悶、氣促、心悸等癥狀，提高生活質量；改善心臟功能，降低心力衰竭的發生率，減少患者住院率；避免服用抗心律失常藥物以及其帶來的副作用； 手術時間短，醫療費用相對更少，更易讓患者接受[4]。然而，不足之處在于：仍需要長期服用抗凝藥物；不可避免的存在起搏器依賴[5]。因此，對于心室率快、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳的房顫患者，房室結消融聯合永久性起搏器植入可有效控制心室率，改善癥狀，提高生活質量。