兒童彌漫性毛細血管內增生型IgA腎病臨床與病理分析＊

苗靜，周俊霖，鄧美慧，鄭衛民，傅睿，吳艷

（江西省兒童醫院腎內科，南昌 330006）

原發性 IgA 腎?。↖gA nephropathy）是 IgA 在腎小球系膜區異常沉積所導致的腎小球疾病，是世界上最常見的原發性腎小球腎炎[1]。該病臨床呈現慢性進展，超過三分之一的患者20-25 年后進展至終末期腎臟病(ESRD)。IgA 腎病病理是以系膜增生為主要特征，也可以伴有不同程度的毛細血管內增生性病變。對于彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病，即≥50%的腎小球存在毛細血管內細胞增生性病變時，其相應的臨床表現和預后情況異質性很強。本研究通過對兒童彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病進行臨床和病理分析，旨在尋找該類型IgA 腎病的臨床和病理特點，從而為臨床有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2010 年 6 月-2018 年 6 月江西省兒童醫院腎內科經臨床、腎活檢確診為彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病且病歷資料完整的13 例患兒為研究對象。男12 例，女1 例，年齡分布在3-13 歲。臨床首發癥狀至腎穿時間的病程11-27d。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察指標 有無水腫、少尿（24h 尿量<250ml/m2）、肉眼血尿、大量蛋白尿（24h 尿蛋白定量≥50mg/kg）和高血壓。

1.2.2 實驗室檢測指標 24h 尿蛋白定量，尿常規，血尿素氮（BUN），肌酐(Scr)，內生肌酐清除率（使用Schwartz 公式計算）等。同時隨訪過程中觀察治療效果，隨時記錄患兒的尿蛋白轉陰，肉眼血尿消失等臨床表現。

1.2.3 腎組織常規病理和免疫熒光檢查：常見腎小球、腎小管-間質各種病理改變。

2 結果

2.1 臨床表現 見表1。13 例彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病臨床均為急性起病，都表現為腎炎型腎病綜合征，均具有大量蛋白尿達腎病水平并且11 例伴有肉眼血尿、2 例為鏡下血尿。均無高血壓。3 例合并急性腎損傷，1 例8 個月后進展至慢性腎功能不全。

2.2 病理特點 見表1。13 例腎臟病理均有輕-中度的系膜細胞增生，11 例可見腎小管萎縮或間質纖維化，8 例伴有新月體形成。3 例合并急性腎損傷者補體C3 均有不同程度的下降。1 例進展至慢性腎功能不全者腎臟病理較其他病例顯示腎小管和腎間質損害更嚴重。免疫熒光無1 例單純的IgA 沉積。53%的病例合并 IgG 沉積,強度 IgG+～+++。76%的病例合并IgM 沉積，強度IgM+。69%的病例合并C3 沉積,強度 C3+～+++。2 例 C1q 沉積,強度 C1q+。無 C4 沉積。免疫熒光以IgA+IgM+C3 型和 IgA+IgM+C3+IgG 為主,沉積部位以毛細血管襻為主。

2.3 療效與隨訪 10 例給予大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療者,肉眼血尿在1-4 個月后全部消失轉為鏡下血尿,其中有部分患兒因急性感染再次出現肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失。尿蛋白在0.5-6 個月后轉陰，腎功能正常，隨訪20 個月-9 年預后良好。例3 給予口服潑尼松+馬來酸依那普利（ACEI）治療，尿蛋白在 2 個月后轉陰。例 8 病程中尿蛋白有減少，故給予嗎替麥考酚酯（MMF）+ACEI治療，6 個月后尿常規恢復正常。例6 因結核感染未給予大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，予抗結核治療同時潑尼松+MMF+ACEI 治療，尿蛋白未轉陰，半年后Scr 逐漸升高進展至慢性腎功能不全。

3 討論

IgA 腎病病理是以系膜增生為主要特征，也可以伴有不同程度的毛細血管內增生性病變、新月體形成和腎小管、間質及血管病變。其相應的臨床表現和預后情況異質性很強。合并毛細血管內增生型IgA 腎病，多數研究[2,3]提示該類型IgA 腎病可能臨床具有更高的尿蛋白水平并且預示著預后不佳。例如來自我國多中心的隊列研究[4]發現，合并毛細血管內增生的患者基線尿蛋白水平平均為1.7（1.1-2.7）g/d，顯著高于不合并毛細血管內增生的患者 1.2（0.8-2.2）g/d ，P<0.001。本組 13 例彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病患兒臨床都表現大量蛋白尿達腎病水平，尿蛋白水平平均為2.86（1.29-6.35）g/d，提示彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病患者尿蛋白更為顯著。13 例臨床都表現為腎炎型腎病綜合征，11 例伴有肉眼血尿、2 例為鏡下血尿。臨床均為急性起病，首發癥狀至腎活檢前病程11-27d，平均為17d。提示彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病可能是IgA 腎病急性活動性病變。也有研究提示彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病患者更容易合并高血壓[5]，而本組患兒起病時無1 例高血壓，診斷后均予ACEI 治療，也無高血壓病例，與之不符。因此，臨床表現為腎炎型腎病綜合征者，建議腎活檢盡早明確診斷，警惕IgA 腎病，早期積極治療有可能改善預后。

表1 13 例患兒的臨床和病理表現

13 例腎臟病理均≥50%的腎小球存在毛細血管內細胞增生性病變，伴有輕-中度的系膜細胞增生，11 例可見腎小管萎縮或間質纖維化，8 例伴有新月體形成，與以往報道[7]的彌漫性毛細血管內增生更易伴新月體形成相一致。1 例進展至慢性腎功能不全者腎臟病理較其他病例顯示腎小管和腎間質損害更嚴重。提醒臨床醫生注意：同為毛細血管內增生型IgA 腎病，腎小管萎縮或間質纖維化這種慢性病變潛在的差異可導致臨床表現和預后有所不同。

IgA 腎病的免疫病理學表現為腎小球系膜區或伴有毛細血管壁的高強度、粗大顆粒狀或團塊狀 IgA 沉積。本組 13 例免疫熒光無 1 例單純的IgA 沉積。53%的病例合并 IgG 沉積，強度IgG+-+++。76%的病例合并IgM 沉積，強度IgM+。69%的病例合并C3 沉積，強度C3+-+++。2 例C1q沉積，強度 C1q+。無 C4 沉積。免疫熒光以 IgA+IgM+C3 型和IgA+IgM+C3+IgG 為主，這與其他IgA腎病相同。但沉積部位9 例為毛細血管襻，沉積方式：顆粒狀，4 例為系膜區+毛細血管襻。提示彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病免疫熒光表現較其他IgA 腎病可能存在特殊之處在于它表現為毛細血管襻顆粒狀沉積為主。

彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病患者尿蛋白更為顯著，更容易接受糖皮質激素或其他免疫抑制治療，多數研究[7-9]中均被證實：合并毛細血管內增生的患者接受免疫抑制治療的比例高于不合并毛細血管內增生的患者。本組10 例給予大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療者，肉眼血尿在1-4個月后全部消失轉為鏡下血尿，其中有部分患兒因急性感染再次出現肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失。尿蛋白在0.5-6 個月后轉陰，腎功能正常，隨訪20 個月-9 年預后良好。提示及時大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，短期療效好。例3 給予口服潑尼松+ACEI 治療，尿蛋白在2 個月后轉陰。例8 病程中尿蛋白有減少，故給予MMF+ACEI 治療，6 個月后尿常規恢復正常。例6 因結核感染未給予大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，予抗結核治療同時潑尼松+MMF+ACEI 治療，尿蛋白未轉陰，半年后Scr 逐漸升高進展至慢性腎功能不全。提示臨床醫生彌漫性毛細血管內增生型IgA 腎病早期積極大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療可能改善預后。