金扶寧對急性淋巴細(xì)胞白血病HD-MTX化療后患兒口腔黏膜潰瘍的療效分析

陳炯，陳啟文

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330000）

目前，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒常用的及必要的聯(lián)合化療方案包括：誘導(dǎo)緩解、鞏固、再誘導(dǎo)和維持治療等階段，其中大劑量甲氨蝶呤 （HDMTX）化療是的重要組成部分[1]，其屬于一類抗葉酸腫瘤藥物，由于干擾黏膜上皮細(xì)胞的代謝功能為其藥理作用的機(jī)制，因而容易引發(fā)黏膜的損傷，其中口腔黏膜為主要的損傷部位，引起口腔的各種炎性反應(yīng)[2,3]。ALL 患兒化療期間出現(xiàn)的副反應(yīng)如食欲欠佳，腹瀉、嘔吐及吸收障礙等，加之兒童的組織器官發(fā)育不成熟，更易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，電解質(zhì)代謝紊亂等現(xiàn)象，對患兒的生活質(zhì)量及進(jìn)一步的化療產(chǎn)生很大影響。因此，尋找減輕 MTX 不良反應(yīng)的有效藥物具有明顯的臨床價(jià)值。故本研究探討了金扶寧對應(yīng)用HD-MTX 治療的 ALL 患兒口腔潰瘍的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 10 月-2019 年 10 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受HD-MTX 化療的ALL 患兒 62 例，在 HD-MTX 開始化療 24h 后開始評估患兒口腔黏膜情況，明確患兒出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍后，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組31 例患兒，并立即給予口腔干預(yù)護(hù)理。其中男40 例，女22 例，年齡 3-12 歲，平均(5.6±1.12)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病( ALL) 患兒低危組28 例，中危組32 例，高危組2 例。將患兒隨機(jī)分為治療組及對照組，每組31 例。治療組化療后口腔潰瘍Ⅰ級 4 例、Ⅱ級 9例、Ⅲ級 15 例、Ⅳ級 3 例;對照組Ⅰ級 5 例、Ⅱ級9 例、Ⅲ級 13 例、Ⅳ級 4 例。兩組患者性別、年齡、危險(xiǎn)度分級及口腔潰瘍程度等比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 各組患兒基線資料比較（±s）

表1 各組患兒基線資料比較（±s）

組別 年齡性別（例）男女危險(xiǎn)度分級低危 中危 高?？谇粷兎旨塈 II III IV治療組對照組21 19 10 12 5.33±0.46 5.49±0.41 13 15 17 15 1 1 4 5 9 9 15 13 3 4

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 口腔黏膜潰瘍程度的分級 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對口腔黏膜潰瘍分級的標(biāo)準(zhǔn)，分為0 -Ⅳ級。0 級：口腔黏膜未及異常; Ⅰ級：口腔黏膜出現(xiàn)1-2 個(gè)直徑小于1.0 cm 的潰瘍，伴疼痛、紅腫; Ⅱ級： 口腔黏膜出現(xiàn)1 個(gè)直徑大于1.0 cm 的潰瘍及數(shù)個(gè)小潰瘍，但患兒可以進(jìn)食; Ⅲ級： 口腔黏膜出現(xiàn)2 個(gè)直徑大于1.0cm 的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，可以進(jìn)流質(zhì)飲食; Ⅳ級： 口腔黏膜出現(xiàn)2 個(gè)以上直徑大于1.0cm 的潰瘍或融合潰瘍，患兒不能進(jìn)食。疼痛的評分 根據(jù)疼痛強(qiáng)度量表數(shù)字分級法(numerical rating scale，NRS)[4]： 讓患兒用 0-10 來描述疼痛強(qiáng)度，0：無疼痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛。

1.3 方法 向患兒和家屬強(qiáng)調(diào)保持口腔衛(wèi)生的重要性,實(shí)行指向性健康教育，囑咐患兒避免進(jìn)食辛辣、高溫、油炸、腌制等刺激性食品，晨起、睡前均用軟毛刷刷牙，飯后漱口，化療前仔細(xì)檢查牙齒及口腔黏膜情況，剔除潛在的或已有的感染病灶。化療后家長及主管醫(yī)師對患兒進(jìn)行規(guī)律的口腔檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有無發(fā)紅、觸痛或者破潰等。對照組采用漱口水（生理鹽水500ml+碳酸氫鈉注射液40ml）漱口后予康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z51021834，50ml）5-10ml 含漱 2-3min，4 次/d，即 3 餐后及臨睡前各 1次。治療組則采用康復(fù)新液與金扶寧聯(lián)合用藥的方案治療，即漱口水漱口、康復(fù)新液含漱后再予金扶寧按10g 藥物涂100cm2的比例均勻涂抹于口腔潰瘍處，4 次/d，即 3 餐后及臨睡前各 1 次。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 7d 后觀察療效。⑴顯效：治療7d 后，潰瘍面基本愈合，疼痛基本消失，判定為顯效；⑵有效：潰瘍面縮小，疼痛減輕，判定為有效；⑶無效： 疼痛程度幾乎未緩解,影響進(jìn)食，潰瘍面無變化，其他癥狀無改善,不到起效指標(biāo)為無效?？傆行В?顯效加有效為總有效。

1.5 觀察指標(biāo) 指標(biāo)為記錄用藥 3d、7d、10d、14d后患兒疼痛情況和潰瘍面愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示; 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療7d 和14d 后兩組患兒療效對比。治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 疼痛緩解程度比較 應(yīng)用金扶寧治療組患兒口腔潰瘍疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表3。

2.3 愈合時(shí)間比較 應(yīng)用金扶寧治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

表2 兩組患兒治療情況組間對比表[n（%）]

表3 兩組患兒口腔潰瘍疼痛緩解程度對比

表4 兩組患兒口腔潰瘍愈合時(shí)間對比

金扶寧作用的主要成分是重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子,活性成分為一種分泌產(chǎn)物由大腸桿菌分泌。人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子其主要特點(diǎn)為促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等細(xì)胞的成熟與發(fā)育，還可促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移及增殖，并且能夠加快組織因子產(chǎn)生,直接激發(fā)角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長,促使新生血管的產(chǎn)生及創(chuàng)面肉芽組織的形成，加速再上皮化過程[5]。rhGM-CSF 是化放療后促進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的重要手段,也是治療重度感染伴隨免疫功能低下患兒的重要手段。該藥為一種凝膠制劑具有多種優(yōu)點(diǎn)，比如安全性高、耐受性好，生物相容性強(qiáng)，對新生組織上皮有保護(hù)作用，對傷口刺激小，能延長藥物的釋放及擴(kuò)散，能在創(chuàng)面停留較長時(shí)間，有利于創(chuàng)面濕潤度的保持，利于上皮細(xì)胞和其他修復(fù)細(xì)胞的增殖、遷移，從而促進(jìn)愈合，并且給藥方式簡便，從而減少給藥時(shí)創(chuàng)面的不適及疼痛感，更有助于創(chuàng)面修復(fù)，是促使皮膚黏膜修復(fù)的常用藥物[6]。另外凝膠內(nèi)含有甘油和保護(hù)劑，能啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)過程，引起連鎖效應(yīng)，起收斂作用，減少傷口愈合所需的時(shí)間[7]。因此對治療急性淋巴細(xì)胞白血病患兒大劑量甲氨蝶呤化療后導(dǎo)致的口腔黏膜潰瘍有明顯的臨床價(jià)值。

本研究通過對62 例予大劑量甲氨蝶呤化療后出現(xiàn)口腔潰瘍的患兒分為治療組及對照組，治療組給予rhGM-CSF 凝膠干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療7 d、14 d 治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.44，P=0.000）；分析其原因，可能是 rhGM-CSF 能夠促進(jìn)組織因子產(chǎn)生，加速上皮細(xì)胞的增殖與遷移，加快單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等細(xì)胞的成熟與發(fā)育，刺激成纖維細(xì)胞的生長,促進(jìn)創(chuàng)面新生血管及新生肉芽組織的形成[5]。提示rhGM-CSF 凝膠能促進(jìn)化療后患兒口腔潰瘍創(chuàng)面愈合并縮短創(chuàng)面的痊愈時(shí)間。

總之，本次研究中金扶寧對HD-MTX 化療后口腔粘膜的修復(fù)確有促進(jìn)作用,有利于口腔潰瘍面黏膜的生長，加快了口腔潰瘍的愈合，它能明顯緩解化療患兒口腔疼痛程度，減輕了化療患兒的痛苦，也減少了由此可能導(dǎo)致的感染加重的可能性。提高了其對MTX 化療的耐受能力及生活質(zhì)量，為后續(xù)的化療提供了條件。因此，值得臨床推廣應(yīng)用。